Стенокардия

Автор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики.
Июль, 2019.

Синонимы: стенокардия, грудная жаба

Код по МКБ-10: I20

​

Стенокардия - самая распространенная форма ишемической болезни сердца. Стабильная стенокардия проявляется дискомфортом или тупыми болями за грудиной после физической нагрузки или сильного стресса. Длительность приступов не превышает 15 минут и снимается нитроглицерином. Основу терапии составляют дозированные физические нагрузки и режим питания. Также применяются статины, снижающие уровень холестерина и бисопролол. В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство.

Стенокардия является одним и самым распространенным вариантом ишемической болезни сердца, она возникает в результате снижения притока крови к сердцу. Другими словами, сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода.

Ведущая причина развития в 95-98% всех случаев – атеросклероз. Реже стенокардия возникает в результате спазма сосудов.

Боли при стенокардии часто спровоцированы физической активностью или эмоциональным стрессом.

Стенокардиями в России страдают 4-7% людей в возрасте 45-65 лет и 10-15% людей старше 65 лет.

Факторы риска

• Возраст старше 65 лет;
• Мужской пол (в молодом и среднем возрасте мужчины страдают чаще, с возрастом заболеваемость становится одинаковой),
• Случаи заболевания в семье;
• Курение;
• Артериальная гипертензия;
• Липидный профиль: высокая концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП);
• Сахарный диабет;
• Малоподвижный образ жизни;
• Ожирение - индекс массы тела больше 25 кг/м2. Наиболее опасным является абдоминальный тип ожирения. О нем может свидетельствовать окружность талии более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин.;
• Злоупотребление алкоголем;
• Повышенная частота сердечных сокращений;
• Нарушения в системе свертываемости крови, например повышенное тромбообразование;
• Частые или выраженные стрессы.

Проявления

В настоящий момент разделяют 3 вида стенокардии:

• стабильная стенокардия (стенокардия напряжения);
• вазоспастическая (вариантная, Принцметалла);
• безболевая ишемия миокарда.

Стабильная стенокардия

Чаще у больных обнаруживается стабильная стенокардия, которая возникает в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку и может провоцироваться другими состояниями, сопровождающимися учащенным сердцебиением и повышением артериального давления.

Важнейший признак стенокардии напряжения – появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1-2 минуты после уменьшения нагрузки.

Важно! Болевой приступ продолжительностью более 15 минут требует вмешательства врача и вызова скорой помощи.

Приступ воспринимается не как явная боль, а как трудновыразимый дискомфорт, который может быть охарактеризован как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль.

Загрудинная локализация болевых ощущений с иррадиацией в левое плечо и руку наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны. Боль чаще начинается за верхней частью грудины, чем за нижней ее частью. Реже она начинается слева около грудины, в подложечной области, в области левой лопатки или левого плеча.

Хорошо известна иррадиация болей в левые лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи отдавания болей в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности.

Интенсивность и длительность болей заметно варьируют у разных больных. Они не находятся в строгой зависимости от числа пораженных артерий сердца и от степени их поражения. Однако у одного и того же больного при стабильном течении заболевания приступы стенокардии вполне сравнимы друг с другом, при отсутствии прогрессирования заболевания.

Боли при стенокардии нарастают постепенно в виде следующих друг за другом все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув своей кульминации, которая всегда примерно одинакова по интенсивности для данного больного, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения.

Иногда наблюдается учащение дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, позывы на мочеиспускание.

Продолжительность приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Чаще приступ стенокардии продолжается 2–5 минут. Приступ будет короче и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, приступ может быть затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку.

Для стенокардии характерно провоцирование приступа на морозе или на холодном ветру, что особенно часто наблюдается утром при выходе из дома.

Стенокардия может прогрессировать. Толерантность (переносимость) к физическим нагрузкам может снижаться со временем. Это зависит от многих факторов, но в первую очередь от приверженности пациента лечению.

Функциональные классы стенокардии

Стабильную стенокардию разделяют на 4 функциональных класса согласно толерантности к физической нагрузке:

1. Обычная повседневная физическая активность не вызывает приступов стенокардии и лишь при выраженной нагрузке появляются описанные ранее симптомы.
2. Небольшое ограничение физической активности - приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, переедании, на холоде или в ветренную погоду.
3. Значительное ограничение физической активности - характерные боли возникают при ходьбе на расстояние 1-2 кварталов по ровной местности или при подъеме по лестнице в обычном темпе через 1 пролет.
4. Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления симптомов или стенокардия может возникнуть в покое.
5. Если больной избегает воздействия факторов, провоцирующих боль, то приступы стенокардии возникают реже.

Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно предполагать, что у больного нет значительного поражения крупных венечных артерий сердца.

Боли, длительность которых исчисляется секундами (менее одной минуты), как правило, имеют внесердечное происхождение. В большинстве случаев затяжные многочасовые приступы болей, если не развился инфаркт миокарда, не связаны с поражением крупных коронарных артерий и имеют другое происхождение.

Вазоспастическая стенокардия

У ряда больных может быть выявлена особая форма стенокардии (вазоспастическая или вариантная стенокардия, стенокардия типа Принцметала). Названа по имени врача, одним из первых описавшего ее как самостоятельную форму стенокардии в 1959 году. Она возникает в результате выраженного спазма сосуда.

Для этой формы стенокардии (типа Принцметала) характерны приступы болей, возникающих в покое, которые сопровождаются непостоянными признаками повреждения отделов миокарда по ЭКГ.

Безболевая форма ишемии миокарда

В большинстве случаев ишемия миокарда проходит бессимптомно. Довольно часто выявляются случаи, когда инфаркт ставят “задним числом”, то есть при плановой электрокардиографии на пленке выявляются очаги некроза, а при дальнейшем общении с лечащим врачом выясняется, что человек даже не чувствовал никаких симптомов, которые хоть как-то могли бы указать на произошедшее.

Безболевая форма ишемии миокарда может быть обнаружена с помощью методов диагностики, которые оценивают работу сердца в покое, во время нагрузки и после нее.

Диагностика

Для выявления стенокардии важное значение имеют жалобы пациента, так как чаще всего она проявляется типичными симптомами. Несмотря на это, врачам необходимо удостовериться в своих подозрениях и провести дифференциальную диагностику с целым списком заболеваний, которые могут иметь похожие проявления (заболевания легочной, пищеварительной, нервной системы, психические, эндокринные болезни и другие). Для этого используются различные методы исследования

Лабораторные методы

• общий анализ крови (возможен лейкоцитоз; снижение гемоглобина при некоронарных причинах симптомов).
• биохимический анализ крови (повышенный холестерин и ЛПНП, пониженный уровень ЛПВП, увеличение показателей глюкозы),
• маркеры повреждения миокарда (тропонины) при измененном характере приступов (подозрение на инфаркт),
• анализ на гормоны щитовидной железы.

Инструментальные

Инвазивные (эти процедуры проводятся только в стационаре):

• коронарография (рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастного вещества, часто сочетается с хирургическим методом лечения ИБС - стентированием)
• внутрисосудистое ультразвуковое исследование (визуализация атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах, используется крайне редко ввиду малой доступности техники),
• чреспищеводная электростимуляция (для диагностики скрытой коронарной недостаточности при невозможности использования неинвазивных методов обследования).

Неинвазивные:

• ЭКГ (изменения ишемического характера);
• суточное мониторирование по Холтеру;
• ЭКГ с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест на беговой дорожке);
• ЭХО-КГ (эхокардиография) в покое;
• ЭХО-КГ с фармакологической или физической нагрузкой;
• радионуклидные методы (вещество распределяется в ткани миокарда и четко визуализирует участки с недостаточным поступлением крови);
• МРТ сердца (при проблемах визуализации с помощью ЭХО-КГ).

Первая помощь при стенокардии

Нитроглицерин и его аналоги

Нитроглицерин – общепризнанный, самый известный и наиболее эффективный препарат для снятия приступа стенокардии. При приеме в дозе 0,3-0,5 мг под язык нитроглицерин четко обрывает приступ стенокардии. Препарат помещают под язык, и он в течение одной минуты рассасывается. Концентрация нитроглицерина в крови достигает максимума через 4-5 минут и начинает снижаться через 15 минут. Прием нитроглицерина можно повторить еще 2 раза.

Широкое распространение получили препараты нитроглицерина в виде спрея - 1 доза под язык соответствует 1 таблетке нитроглицерина.

В действующих клинических рекомендациях РФ в качестве альтернативы нитроглицерину рекомендуется к применению изосорбида динитрат¹.

Важно! Если приступ не стихает в течение 10-15 минут и после повторного приема нитроглицерина, нужно позвонить в скорую и принять анальгетик, так как затяжной приступ может стать первым проявлением инфаркта миокарда. Обычно приступ стенокардии купируется через 5, максимум через 10 минут.

Лечение стенокардии

Основное место в терапии заболевания занимает работа с факторами риска, в основном - это немедикаментозные способы профилактики появления сердечно-сосудистых осложнений. В первую очередь к ним относятся:

• изменение образа жизни;
• прекращение курения;

Диета при стенокардии

• Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи.
• Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров. Потребление холестерина не более 300 мг/сут.
• Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения.
• Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп.
• Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.
• Уменьшение потребления соли и отказ от алкоголя при повышенном артериальном давлении.

Физические нагрузки

Увеличение физической активности даются строго индивидуально в соответствии с их переносимостью больным. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой.

При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60-70% от максимальной для данного возраста.

Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин.:

• 5-10 мин. разминка,
• 20-30 мин. аэробная фаза,
• 5-10 мин. заключительная фаза.

Регулярность 4-5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях – 2-3 раза в неделю).

Недавние исследования показали, что физические нагрузки в сочетании с приемом ранозалина более эффективны - повышается выносливость, а количество приступов стенокардии сокращается²

При индексе массы тела более 25 кг/м² необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению артериального давления, уменьшению концентрации в крови холестерина.

Индекс массы тела рассчитывается так: ИМТ=m/h*h, где m - масса тела в кг, h - рост в метрах. Например, ИМТ=126кг/1,83м*1,83м=37.

Медикаментозное лечение

• При повышенном артериальном давлении назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Оптимальным считают артериальное давление менее 140/90 мм рт. ст.;
• При наличии сахарного диабета обязательно принимать гиполипидемические средства, назначенные врачом-эндокринологом и строго соблюдать диету.

Для снятия приступа стенокардии, как уже упоминалось выше, применяют нитроглицерин.

Антитромбоцитарные препараты - аспирин (75-150мг/сут) или клопидогрел (при непереносимости аспирина) - показаны всем больным с диагнозом стенокардии. Они снижают риск артериального тромбоза, тем самым уменьшают и риск возникновения инфаркта миокарда.

Гиполипидемические средства

Основа терапии стенокардии, как и всей ишемической болезни сердца - статины. Они снижают уровень холестерина, липидов низкой плотности (“плохой” холестерин) и повышают уровень липопротеидов высокой плотности (“хороший” холестерин). Сегодня наиболее распространен аторвастатин. Прием его в высоких дозах способен не только нормализовать уровень липидов крови, но и стабилизировать атеросклеротические бляшки (остановить их рост и препятствовать их повреждению, что приведет к тромбозу и инфаркту).

Бета-блокаторы в лечении стенокардии

Терапевтическая эффективность бета-адреноблокаторов при стенокардии обусловлена их способностью понижать потребление миокардом кислорода, в результате чего, несмотря на повышение тонуса сосудов, достигается соответствие между потребностью в кислороде и его доставкой тканям миокарда.

Из бета-блокаторов в клинике наибольшее распространение получил биспоролол и метопролол.

Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка³.

Недавний критический обзор рекомендаций Европейского Общества Кардиологов от Центра медицинских наук Университета Оклахомы также подтверждает эффективность такой терапии⁴.

Хирургическое лечение

Большая роль сегодня принадлежит хирургическому лечению стенокардии. Для этого используются методы реваскуляризации (восстановления кровотока) миокарда. К ним относятся:

• коронарное шунтирование - сложная операция на сердечных сосудах с целью обхода места сужения с помощью сосудистых протезов.
• чрескожное вмешательство - стентирование (восстановление просвета сосуда с помощью постановки стента или каркаса внутри сосуда).

Основными показаниями для хирургического вмешательства - тяжелое течение стенокардии и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Прогнозы

По статистике ежегодная смертность от ишемической болезни сердца (и от стенокардии в частности) не превышает 3,2% по всему миру. На долгосрочный прогноз влияют степень ишемической болезни сердца, длительность или переносимость физических нагрузок, а также сопутствующие заболевания. Опубликованные данные не учитывают наличие или отсутствие терапии (например, приема статинов и аспирина), которые снижают смертность.

В целом больные со стабильной стенокардией имеют хороший прогноз при условии соблюдения режима питания и дозирования физических нагрузок. Однако прогноз для каждого конкретного больного может варьироваться при наличии факторов риска, (например, наличие сахарного диабета или ожирения) и других заболеваний.