Перикардит

Медицинский редактор: Строкина О.А. - терапевт, врач функциональной диагностики.
Сентябрь, 2019.

Перикардит - это воспалительное заболевание околосердечной сумки (перикарда) с формированием в его полости выпота (жидкости) или без него. По характеру делится на острый, недолеченный, рецидивирующий и хронический. Также специалисты подразделяют заболевание по этиологии и форме воспаления. В диагностике важное значение занимают методы визуализации. Лечение заключается в ограничении физических нагрузок, назначении медикаментозных схем лечения, а при их неэффективности используют хирургические вмешательства.

Перикардом называется наружная оболочка сердца из 2 листков, содержащая в себе сам орган и корни основных сосудов. Между листками перикарда находится 10-15 мл жидкости, которая помогает сердцу сокращаться без сильного трения.

При воспалении перикарда в полости накапливаются и формируются со временем элементы (жидкость, фибрин, гной, кальцинаты, спайки), которые нарушают главную функцию сердца по перекачиванию крови. Из-за этого другие органы начинают страдать, развивается их недостаточность.

Фото: нормальное сердце и сердце с воспаленным перикардом

Виды

Перикардиты классифицируются по многим характеристикам. Наибольшее значение среди них имеет причина возникновения. На этом основании выделяют инфекционные перикардиты и неинфекцинные.

Инфекционные:

• вирусные перикардиты - самые частые по встречаемости, к их возбудителям относят энтеровирусы, герпес-вирусы, аденовирусы, парвовирус;
• паразитарные и бактериальные, среди которых туберкулезный перикардит (наиболее частый в развивающихся странах - до 60%), пневмококковый, менингококковый, гонококковый, стрептококковый, стафилококковый, микоплазменный и другие;
• грибковые - крайне редкий вариант.

Неинфекционные:

• аутоиммунный перикардит, развивается чаще при системнйо красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, склеродермии, системных васкулитах, саркоидозе, болезни Стилла;
• неопластический, наиболее частая причина - злокачественное новообразование легкого, молочной железы, лимфома;
• метаболический, чаще встречается уремический перикардит (нарушение выведения почками продуктов белкового обмена), также развивается при микседеме (крайней форме гипотиреоза - недостаточности гормонов щитовидной железы), анорексии;
• травматический перикардит, возникает вследствие повреждений грудной клетки, перфорации пищевода, радиации (лучевой перикардит), чрескожного коронарного вмешательства;
• лекарственный, вследствие длительного употребления различных групп лекарственных препаратов.

Часто бывает так, что причина воспаления околосердечной сумки остается неизвестной, такой перикардит называется идиопатическим.

В правильной формулировке диагноза присутствует еще одна важная классификация заболевания - синдромная:

Острый перикардит

• Острый перикардит характеризуется быстрым развитием и длится не больше 1 недели. По субстрату в полости выделяют фибринозный (сухой) перикардит, когда откладывается много фибрина (белка из состава плазмы крови) и мало жидкости, и выпотной перикардит (или экссудативный) с образованием по большей части жидкости.

Подострый

• Подострый вариант воспаления протекает не так активно и длится от 1 недели до 3 месяцев. Выделяют констриктивный, констриктивно-выпотной. Констрикция происходит из-за утолщения листков перикарда, образования кальцификатов и жестких спаек между ними, что сильно уменьшает возможность нормального движения сердца внутри сумки во время его сокращений. При этом больше всего страдает функция расслабления желудочков и их наполнения кровью.

Рецидивирующий

• Рецидивирующий перикардит - заболевание, которое характеризуется возвращением клинических симптомов через некоторое время после прекращения лечения - интермиттирующий вариант, и постоянный, в случае немедленного восстановления симптомов после отмены препаратов. Констрикция, тампонада сердца - редкие явления при рецидивирующем варианте течения болезни.

Хронический

• Хронический перикардит - воспаление перикарда длящееся более 3 месяцев. Часто больные мучаются годами или даже до конца жизни. Он проявляется констриктивным вариантом, в виде выпота (экссудативный перикардит), также выделяют адгезивный или слипчивый, при котором листки перикарда спаиваются между собой, но более мягкими по структуре, чем при констриктивном варианте. Адгезивная форма формируется после воздействия радиации. Кроме того могут наблюдаться смешанные формы, например адгезивно-экссудативный перикардит.?

Выпот в полость перикарда

• Выпот в полости перикарда формируется при остром (развивается быстро) и хроническом (накапливается долго) вариантах заболевания. Помимо этого, выпот классифицируют по следующим критериям:
  • распространению в полости - локализованный (между спайками) или окружающий (по всей полости);
  • влиянию на гемодинамику - без влияния. тампонада сердца или констрикция;
  • составу содержимого - экссудат (при инфекционном воспалении), транссудат (при неинфекционной природе), кровь, реже воздух или газ (при отдельных видах бактериального поражения);
  • размеру на основании эхокардиографической (УЗИ сердца) оценки - малый <10 мм, умеренный 10-20 мм, выраженный >20 мм.
• Экссудативный выпот в перикарде может также классифицироваться по составу: серозный (самые маленькие по размеру белки крови) перикардит, который быстро рассасывается и не оставляет следов, и фибринозный перикардит с наличием нитей фибрина (белка крови, имеющего больший размер и играющего основную роль в свертывающей системе крови) в содержимом .

Тампонада сердца

• Тампонада сердца - тяжелейшее жизнеугрожающее состояние. Заключается в накоплении жидкости, крови, гноя, газа в полости перикарда с развитием сдавления сердца при отсутствии лечения. В результате оно не может обеспечить кровью остальные органы в необходимом объеме. В результате развивается их недостаточность.

Симптомы

Клиника перикардита зависит от причины возникновения, стадии и формы болезни.

Признаки острой и хронической формы

Острый перикардит часто характеризуется болями в сердце и шумом трения перикарда, который выслушивают фонендоскопом.

Боли тупые и давящие, иррадиируют (отдают) в оба плеча, левую лопатку или подключичную область, что напоминают стенокардические. Боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле, в положении на спине и уменьшаются при положении человека сидя, дыхание обычно частое, поверхностное.

Важно! При перикардите боль не проходит после приема нитроглицерина и подобных ему веществ. Хотя положительно действуют обезболивающие (НПВС), например, ибупрофен, диклофенак, аспирин.

Также пациенты жалуются на

• одышку,
• сердцебиение,
• общую слабость,
• озноб,
• сухой кашель,
• повышение температуры.

Хронический перикардит характеризуется теми же симптомами, но в менее выраженной форме, и по большей части его клиника зависит от количества выпота.

Признаки выпота в полость перикарда (экссудатиная форма)

При экссудативном воспалении наружной оболочки сердца возникают:

• боли и стеснение в грудной клетке;
• нарастание одышки при накоплении жидкости вокруг сердца;
• нарушение глотания пищи - дисфагия;
• лихорадка,
• икота.

При выраженном количестве жидкости, особенно при быстром ее накоплении, развивается тампонада сердца, для которой характерно:

• тяжелая одышка;
• учащение сердцебиения;
• гипотензия - пониженное давление;
• парадоксальный пульс (снижение артериального давления более чем на 10 мм рт ст на вдохе при спокойном дыхании);
• кожа бледная с синюшностью;
• внешний вид типичный – лицо, шея и передняя часть грудной клетки отечны, на шее набухают вены.

Диагностика

Познакомившись с пациентом, доктор опрашивает его по жалобам, перенесенным и хроническим заболеваниям, проводит осмотр, выслушивает шумы (шум трения перикарда) и тоны сердца, изучает пульс, измеряет артериальное давление на обеих руках.

Чаще всего перикардит обнаруживается случайно при проведении обследования по какой-либо другой причине. Но если при осмотре врач заподозрил перикардит, то обязательно назначит лабораторные методы обследования:

Клинический (общий) анализ крови:

• возможно проявление воспалительной реакции крови (увеличение количества лейкоцитов, появление их юных форм, повышение СОЭ/РОЭ);

Клинический анализ мочи:

• признаки поражения почек при их воспалении, опухоли,

Биохимический анализ крови:

• повышенный С-реактивный белок,
• изменение количества гормонов щитовидной железы,
• возрастание креатинина и мочевины при почечной недостаточности,
• положительный ревмофактор - признак ревматоидного перикардита,
• антинуклеарные антитела при системной красной волчанке,
• АЛТ, АСТ при оценке функции печени,
• тропонины и КФК-МВ при инфаркте миокарда,
• нарушение соотношения и количества белка и его фракций.

Основными методами диагностики являются инструментальные, в особенности, способы визуализации.

• Рентгенография органов грудной клетки - показывает увеличение размеров сердца.
• Эхокардиография (УЗИ сердца) - самый частый метод визуализации с высокой доступностью. Хорошо просматривается расхождение листков перикарда, примерный характер жидкости в полости, определяются признаки тампонады сердца, инфаркта.
• Компьютерная томография более точно определяет количество содержимого в перикарде характер поражения его листков, выявляет опухоли, болезни накопления сердца.
• Магнитный резонанс сердца или МРТ с новейшими технологиями способен выявить и охарактеризовать ткань перикарда с определением степени влияния его поражения на функцию сердца.

Заподозрить перикардит возможно с помощью электрокардиограммы. Это первый этап диагностики. Перикардит на ЭКГ определяется в виде распространенного повышения над изолинией сегмента ST.

После достаточной визуализации перикардита для определения причины его возникновения проводят пункцию перикарда с последующим исследованием полученного материала. Процедура осуществляется исходя из тяжести состояния пациента и количества перикардиального выпота.

Фото: воспаление перикарда, микрофотография

Лечение перикардитов

Терапию перикардита проводят врачи кардиологи, терапевты, реже грудные или сердечно-сосудистые хирурги.

Первым этапом лечения является выбор режима активности для больного. При остром варианте показан строгий постельный режим, в случае хронического перикардита активность зависит от степени поражения сердца. В любом случае ограничиваются физические нагрузки, назначается лечебная диета со сниженным содержанием соли и жиров.

Медикаментозное лечение

При остром перикардите, обострении хронического или рецидивирующем поражении перикарда лечение начинается со схемы: аспирин или НПВС (ибупрофен, индометацин)+колхицин. В случае непереносимости препаратов первой линии и исключении инфекционной причины процесса назначают глюкокортикостероиды.

Крайним вариантом лечения рецидивирующего перикардита является перикардэктомия - иссечение серозной оболочки сердца. Но операцию необходимо проводить только после тщательной оценки отсутствия положительной динамики от медикаментозной терапии и в том учреждении, которое имеет опыт такого вмешательства.

При гнойном перикардите к схеме лечения добавляют антибактериальную терапию. Ее проводят приемом антибиотиков внутрь, внутривенно, реже препарат вводят в полость перикарда после эвакуации гнойного содержимого.

При туберкулезном варианте используют 2-3 противотуберкулезных препарата, которые назначаются на полгода и больше.

При аутоиммунных, аллергических и перикардитах, развившихся вследствие системного заболевания соединительной ткани, терапия заключается в приеме глюкокортикоидов и лекарственных веществ, предназначенных для лечения основной патологии.

Хирургические методы

В ситуации быстрого нарастания выпота с развитием симптомов тампонады сердца торакальный или сердечно-сосудистый хирург проводит пунктирование перикарда с дренированием содержимого. Процедура проводится после местной анестезии и под контролем ЭХО-КГ.

• Перикардиоскопия - метод визуализации полости перикарда с прицельной биопсией (забором кусочка ткани) для определения характера и причины поражения.
• Операция по формированию перикардиального ”окна” - вмешательство по созданию отверстия из перикардиального пространства в плевральное для постоянного дренирования и предотвращения тампонады сердца. Используется метод при частых массивных выпотах, встречающихся чаще при заболеваниях, обусловленных опухолевыми процессами.
• Перикардэктомия - радикальный способ лечения констриктивного перикардита с удалением обоих листков перикарда. Операция проводится на открытом сердце через грудинный доступ.

Осложнения и прогноз

Развитие заболевания и его прогноз зависит от времени диагностики. Чем раньше приходит пациент, тем лучше. К сожалению, нередки случаи, когда пациент обращается поздно с уже развившимися осложнениями. Самыми тяжелыми и жизнеугрожающими являются тампонада сердца, гнойный перикардит.

В случае острого перикардита, идиопатического или вирусной этиологии, прогноз благоприятен. Риски осложнений (тампонада, констрикция) минимальны. При недостаточном лечении и использовании неполной схемы терапии может развиться рецидивирующий перикардит.

При рецидивирующем варианте прогноз зависит от этиологии и приверженности пациента терапии. При частых рецидивах, обострениях, зависимости от глюкокортикоидов качество жизни пациентов сильно снижается.

При выявлении перикардиального выпота прогноз также зависит от причины его развития и количества содержимого полости. Если по данным эхокардиографии его менее 10 мм, прогноз благоприятен, в случае большего содержания жидкости увеличиваются риски возникновения тампонады сердца.