Ожирение

Ожирение - избыточное отложение жира в организме может быть либо самостоятельным многофакторным заболеванием, либо синдромом, сопровождающим другие заболевания. Подавляющее большинство людей страдают формой ожирения, которую медики называют «алиментарно-конституциональной», т. е. ожирение связано с нарушением режима питания.

Причины

Так называемое «простое» ожирение – многофакторное заболевание, к его наиболее очевидным причинам относятся:

• избыточная калорийность пищи с преобладанием жиров и углеводов;
• хаотичный режим питания;
• недостаточная по отношению к потребляемой пище физическая активность;
• воспитание детей с награждением сладостями в качестве поощрения.

Набор продуктов стандартен, люди по 5–6 раз в неделю употребляют в сущности одни и те же продукты, и систематическая коррекция пищевого поведения в данном случае дает неплохие результаты. Как правило, не осознается пациентами и реальная калорийность принятых алкогольных продуктов.

Проявления и последствия ожирения

Ожирение – самый мощный фактор риска развития сахарного диабета 2 типа, до 90 % больных диабета этого типа от него страдают.

Опасными, но неизбежными спутниками ожирения являются синдром апноэ во сне (человек временно перестает совершать дыхательные движения), артрозы, увеличение частоты случаев рака толстого кишечника и желчного пузыря.

У женщин ожирение сопровождается высокой частотой ановуляций (нарушения овуляции), нарушениями менструального цикла, бесплодием, ассоциированными с нарушениями продукции половых гормонов гиперплазией и полипозом эндометрия, высоким риском развития рака эндометрия шейки матки, яичников, молочных желез.

У больных ожирением нередко повышена функция потовых и сальных желез, кожа влажная, сальная, с гнойничками, экземами. Типичны паховые и пупочные грыжи.

Диагностика

Для диагностики ожирения измеряется отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). Абдоминальное ожирение (ожирение в области талии) диагностируется у мужчин при ОТ/ОБ больше 0,9, у женщин – больше 0,8.

Важна и окружность талии: если она превышает 88 см у женщин и 102 см у мужчин, можно говорить о патологическом отложении абдоминального жира – наиболее неблагоприятной форме ожирения.

Ожирение является составной частью так называемого «метаболического синдрома». В него входят

• ожирение,
• гиперинсулинемия,
• артериальная гипертензия,
• сахарный диабет.

Лечение ожирения

В основе современного подхода к лечению ожирения лежит признание хронического характера ожирения и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения. Можно похудеть на 18 кг за 40 дней, как гласят рекламные плакаты, но этот подход обречен на провал, т. к. снижение уровня лептина (гормона, участвующего в регуляции деятельности центров голода и насыщения) из-за резкого похудения приведет к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке веса.

• Первым этапом в лечении ожирения должна стать коррекция пищевого поведения и физической активности. Будучи формально легкой, эта рекомендация крайне трудна.
• Вторым принципом является необходимость сравнительно безопасных методов лечения (не более опасных, чем само заболевание).
• Третий постулат – профилактическая направленность лечения: лучше потерять 10 кг и удержать новую массу тела, что позволит снизить риск осложнений, чем потерять за короткий срок 40 кг и набрать 50, что ускорит фатальный исход.
• Четвертый аспект – нельзя упускать из виду, что в организм человека должны поступать витамины, незаменимые аминокислоты, жирные кислоты, микроэлементы, т. к. при их дефиците возникнут другие алиментарные проблемы, т. е. проблемы, вызванные неправильным питанием.

Рекомендации больному с ожирением – не суровый приговор, а совместная выработка разумной коррекции пищевого поведения: ешьте не меньше, чем вы ели, но обратите внимание на свою еду, наслаждайтесь едой, но не перекусывайте на газетке, а ешьте за сервированным столом, маленькими порциями. Сведите к минимуму потребление жира (переход на 0,5% молоко, нежирные сыры, замена сахара аспартамом или цикламатом, ограничение в употреблении соли).

Программа обсуждается с учетом вкусовых привычек. Рекомендуется включение большого количества пищевых волокон: они не только уменьшают абсорбцию жиров, но и снижают чувство голода. Больше всего пищевых волокон в свежих овощах, фруктах, хлебе грубого помола.

Лечебная диета

Наиболее полно все условия правильного и сбалансированного питания учитывает диета, разработанная еще в 1937 г. советским диетологом М. И. Певзнером, известная сейчас как «Стол № 8» и активно применяемая в санаторно-курортном лечении. Кстати, многие принципы питания, разработанные М. И. Певзнером, позаимствовал современный французский диетолог М. Монтиньяк при разработке своей системы питания.

Принцип диеты «Стол № 8» строится на ограничении употребления углеводов и соли. По этой системе больному полагается употреблять за день:

• углеводов – 150 г;
• белков – 90–110 г (60 % животные);
• жиров – 80–85 г (30 % растительные),
• калорий – 1700–1800 ккал;
• соли – 5–6 г;
• свободной жидкости – 1–1,2 л.

Больной питается 5–6 раз в день, что исключает возможность проголодаться и перекусывать «неправильными» продуктами.

Физическая нагрузка, при несомненной пользе, иногда разочаровывает больных отсутствием значительного снижения массы тела, что объясняется перераспределением содержания жировой массы (уменьшается) и увеличением мышечной (возрастает). Несмотря на небольшое суммарное снижение массы, при активных физических нагрузках происходит интенсивное уменьшение висцерального жира и инсулинорезистентности, что чрезвычайно желательно для улучшения качества жизни и ее продолжительности.

Кратковременные нагрузки обеспечивают расход гликогена печени, а длительные – запасов жира.

Медикаментозное лечение

Использование мочегонных, тиреоидных гормонов, «вытяжек» из гипофиза ушло в далекое прошлое. Основное требование к медикаментам, используемым для лечения ожирения – препарат должен быть ранее изучен в эксперименте, должен иметь «открытую» формулу, состав его также должен быть известен.

«Волшебный» набор трав не может рассматриваться как реальная альтернатива, так как в подобных наборах могут содержаться вещества с наркотическими или с неизученными свойствами. Растительное происхождение вещества не делает его лишенным химических формул, свойств связывания с рецепторами и так далее. Мы должны знать как позитивные, так и негативные свойства препаратов, которые мы используем у больного, и источником информации должны быть не рекламные проспекты, а многоцентровые исследования.

Возможны следующие варианты медикаментозной терапии: воздействие на центры голода и насыщения, блокирование всасывания пищевого жира как источника наибольшего количества калорий, усиление липолиза.

Для рецептурного отпуска в нашей стране зарегистрирован дексфенфлурамин. Продолжительность лечения не более 3-х месяцев. До назначения препарата должна быть исключена тяжелая сердечная патология, легочная гипертензия, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Препарат регулирует пищевое поведение благодаря влиянию на серотонинэргическое структуры головного мозга. Непродолжительность использования является недостатком в лечении хронического заболевания.

Орлистат (ксеникал) блокирует всасывание жира в кишечнике, конкурируя с кишечными липазами. Отсутствие системного эффекта сводит к минимуму количество противопоказаний, общая продолжительность его непрерывного применения регламентируется врачом. Использование препарата обязательно требует ограничения жира в диете – нарушение этого условия ведет к стеаторее, при продолжительной стеаторее возможна потеря жирорастворимых витаминов. Следует серьезно отнестись к правилам приема препарата, так как только их соблюдение гарантирует безопасность и эффективность лечения.

Альтернативное лечение

Липосакция (локальное удаление жира) пропагандируется косметологами и приветствуется больными как одномоментное решение косметических проблем, но в контролируемом исследовании показано, что вес, потерянный в результате липосакции, восстанавливается при отсутствии изменения стиля жизни. Поэтому такая процедура не имеет стратегического значения при значительном ожирении.