Острый перикардит

Автор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики.
Октябрь, 2020.

Код по МКБ-10:  I30.0, I30.1, I30.8, I30.9 и I01.0

Перикардит - воспалительный процесс, развивающийся в перикарде (наружной оболочке сердца) с образованием выпота в полости (между двумя листками перикарда) или без него. Острый процесс характеризуется быстрым началом, наличием четкой симптоматики (продолжительная острая боль в области сердца, которая усиливается при движении, шум трения перикарда) и течением не более 1 недели. Лечится в основном консервативно, но иногда необходимо хирургическое вмешательство.

По результатам патолого-анатомических исследований перикардит встречается у 3-6% людей.

В большинстве случаев причиной острого течения перикардита становятся вирусы (Коксаки, Эбштейна-Барр, эпидемический паротит, краснуха, ВИЧ, цитомегаловирус).

На втором месте по частоте распространенности стоят идиопатические острые перикардиты,то есть те, где причину выявить не удалось. Они хорошо поддаются лечению.

Гораздо реже выявляют перикардиты, развившиеся вследствие злокачественного новообразования, бактериальной природы. Такие острые процессы чаще сопровождаются развитием осложнений.

Виды

В зависимости от вещества, которое по большей части накапливается в перикардиальной полости, острый перикардит подразделяют на

• Сухой (фибринозный). Во время воспаления через стенку сосудов в полость проникает больше белка фибрина, чем жидкости. Фибрин оседает на стенках перикарда и вызывают шум при трении листков оболочки между собой во время сокращения сердца.
• Выпотной (экссудативный) перикардит развивается при проникновении через стенку сосудов в основном жидкости. В результате в полости перикарда скапливается большое количество выпота, который ухудшает слышимость тонов сердца.

Симптомы

Клиника острого перикардита развивается быстро и обычно проходит в течение 1 недели. При более затяжном течении заболевания, процесс переходит в подострую стадию, которая тяжелее поддается лечению.

Диагноз острого перикардита ставят на основании выявления 2 из 4 следующих критериев:

• Боль в грудной клетке. Симптом встречается более чем в 85-90% случаев заболевания. Боль острая, возникает внезапно. Ослабевает в положении сидя при наклоне туловища вперед.
• Шум трения перикарда выявляют реже - менее чем в 33% случаев. Он похож на поверхностный скребущий звук, который лучше всего выслушивается по левой стороне грудины.
• Изменения электрокардиограммы при перикардите регистрируются у 2/3 заболевших и характеризуются повышением сегмента ST. Такая ЭКГ схожа с изменениями пленки при инфаркте миокарда и синдромом ранней реполяризации желудочков.
• Наличие выпота в полости перикарда по результатам эхокардиографии (УЗИ сердца). Выявляют чаще умеренное его количество.

У больного могут дополнительно появляться и другие симптомы, характерные для системного воспаления, инфекции, злокачественного новообразования. Это могут быть:

• лихорадка (повышение температуры);
• жар;
• озноб;
• выраженная слабость;
• тошнота;
• головокружения, вплоть до потери сознания;
• боли других локализация и многие другие.

Все дополнительные симптомы различаются в каждом отдельном случае и зависят от основной причины заболевания.

Диагностика

Первые признаки, которые могут натолкнуть врача на мысль о перикардите, выявляются на стадии осмотра - это шум трения перикарда. При необходимости специалист задает вопросы для выяснения более четкой картины. Для подтверждения диагноза врач назначает инструментальные методы диагностики:

• Эхокардиография (УЗИ сердца) - наиболее информативный метод диагностики перикардита. С помощью ЭХО-КГ врач может увидеть и описать содержимое перикардиальной полости на предмет наличия разного рода включений (сгустки крови, фибрин).
• Электрокардиограмма. Типичным признаком острого перикардита является распространенный подъем сегмента ST на пленке.
• Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется всем пациентам. Увеличение тени сердца обнаруживается на рентгенограмме только в случае выпота больше 300 мл. Однако исследование позволяет обнаружить признаки вовлечения в воспалительный процесс плевры (наружной оболочки легких).

Также назначаются лабараторные исследования крови:

• Общий анализ крови. Воспалительная реакция крови часто сопутствует острым перикардитам - повышение уровня лейкоцитов, появление их молодых форм (палочкоядерные, юные), высокий уровень СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
• Биохимический анализ крови - С-реактивный белок (повышен), маркеры поражения миокарда (тропонины, МВ-фракция креатинфосфокиназы могут быть повышены при вовлечении в процесс миокарда).

Перечисленные обследования входят в обязательный перечень диагностики острого перикардита.

После осмотра, выяснения анамнеза, проведения перечисленных анализов обычно у доктора уже появляются догадки о причине заболевания. Для подтверждения диагноза проводят следующие дополнительные обследования:

• внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту, диаскинтест) для диагностики туберкулеза;
• посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит;
• вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;
• анализ на ВИЧ, гемофильную инфекцию;
• исключение хламидийной и микоплазменной инфекций методами ИФА и ПЦР;
• определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других);
• титр антистрептолизина-O (при ревматизме);
• определение титров антител к миолемме и актомиозину в сыворотке крови (при подозрении на перимиокардиальный туберкулез);
• определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).

Иногда для постановки диагноза врачу требуется дополнительные исследования с большей разрешающей способностью для четкой визуализации перикарда и его полости. К таким исследованиям относятся компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Для стран постсоветского пространства характерна высокая частота встречаемости туберкулезной палочки (возбудитель туберкулеза) среди населения, которая часто становится причиной воспаления наружной оболочки сердца и связанных с ним осложнений. В связи с этим рекомендуется на ранних этапах определить этиологию острого перикардита следующими способами:

• Перикардиоцентез с дренированием полости перикарда. Жидкость, взятую из перикардиальной полости отправляют на ПЦР и гистохимический анализ для выявления инфекционной или опухолевой этиологии заболевания. Перикардиоцентез с дренированием содержимого также является обязательной экстренной процедурой при подозрении на тампонаду сердца.
• Перикардиоскопия с биопсией перикарда¹. Эндоскоп с камерой специалист вводит в перикардиальную полость, осматривает ее и берет на исследование кусочек ткани перикарда для гистологического и цитологического исследования.

Лечение

Острый перикардит лечат только в стационаре кардиологи, иногда сердечно-сосудистые хирурги. Это необходимо для определения точной причины болезни и точечной специфической терапии, что в дальнейшем исключит возможность хронизации процесса.

В первую очередь ограничиваются физические нагрузки вплоть до постельного режима до нормализации уровня СРБ (С-реактивного белка) и исчезновения симптоматики. Для спортсменов, как для особой когорты пациентов, рекомендуют возвращаться к тренировкам только после нормализации всех результатов диагностических исследований (анализы, ЭКГ, эхокардиография). Минимальным сроком ограничения нагрузок для них считают 3 месяца от момента начала заболевания.

Главное в лечении любого заболевания - справиться с его причиной. Если она выявлена в случае острого перикардита, то показано этиотропное лечение (антибиотики, гормональные и другие препараты в зависимости от причины).

Основой терапии острого перикардита являются аспирин или НПВС (нестероидные противовоспалительные средства - ибупрофен, индометацин). Естественно выбор препарата и его дозировки должен основываться на сопутствующих заболеваниях, возрасте пациента и противопоказаниях. Правильное лечение назначит только лечащий доктор. Эффективность лечения этим классом препаратов оценивают через 2 недели после начала приема.

Колхицин также используется в лечении острого перикардита в составе комплексной терапии. Он способен предотвращать переход заболевания в рецидивирующее течение и хроническую стадию. Дозировка строго зависит от массы тела.

Средствами второй линии, то есть если нет эффекта от НПВС и аспирина или существуют противопоказания к ним, являются глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон). Но с их применением повышается риск хронизации процесса и возникновения зависимости от этого класса лекарственных веществ.

Хирургические методы лечения острого перикардита основываются на перикардиоцентезе с дренированием жидкости из полости перикарда. Чаще это необходимо при развитии тампонады сердца.

Прогноз

При остром перикардите идиопатическом или вирусной этиологии прогноз в долгосрочной перспективе благоприятный. Осложнения обычно возникают при специфических основных заболеваниях (злокачественные новообразования, туберкулез). В таких случаях высок риск развития жизнеугрожающего состояния - тампонады сердца (сдавление сердца перикардиальным выпотом) и констрикции (сдавление сердца за счет спаивания листков перикарда, что не дает ему нормально сокращаться).

Прогноз также ухудшается при отсутствии в составе лечения колхицина². Без него риск рецидивирования процесса достигает 15-30%.