Экстрасистолия

Автор: Строкина О.А. - терапевт, врач функциональной диагностики.
Октябрь, 2020.

Экстрасистолия - внеочередное сокращение сердечной мышцы, определяемое по электрокардиограмме в виде преждевременных сокращений. У людей без заболеваний сердца экстрасистолия протекает обычно бессимптомно. Другие описывают перебои в работе сердца - его “замирание”, сильное биение, волнение, нехватку воздуха, головокружение, одышку. Реже встречаются предобморочные и обморочные состояния, снижение или наоборот повышение артериального давления. Подтверждение экстрасистолии проходит с помощью электрокардиографии и суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру. Лечение медикаментозное.

В норме ритм зарождается в синусовом узле, который находится в верхней части правого предсердия. Импульс проходит по проводящим пучкам в атрио-вентрикулярный узел (между предсердиями и желудочками), откуда распространяется на правый и левый желудочки.

При экстрасистолиях электрический импульс зарождается не в синусовом узле, а в любом другом месте сердца. Если это предсердия или атриовентрикулярный узел, экстрасистолы называются наджелудочковые. Если возбуждение миокарда происходит где-то в желудочках - желудочковые экстрасистолы.

Важно отметить, что сама по себе экстрасистолия это не отдельное заболевание. Она является лишь признаком какого-либо основного состояния (болезни, патологического состояния, повышенных нагрузок), а нередко возникает спонтанно без какой-либо причины.

Распространенность

Экстрасистолия является наиболее частым видом аритмии. Она в норме также встречается и у здоровых лиц. В ходе суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру допускается в норме до 200 наджелудочковых и до 100 желудочковых экстрасистол.

У молодых лиц преждевременные сокращения часто связаны с нарушениями вегетативной нервной системы. С возрастом, особенно после 50 лет, частота выявления экстрасистол возрастает, что связано с появлением органических поражений сердца (ишемии, кардиомиопатии, опухолевых заболеваний).

Наджелудочковая экстрасистолия встречается примерно у 10-20% лиц моложе 20 лет, у 30-60% среди людей 30-60 лет и у 90% лиц старше 75 лет. Желудочковая экстрасистолия встречается чуть реже.

Причины и факторы риска

Причины развития преждевременных сокращений напрямую зависят от места возникновения импульса. Поэтому градация этиологии различна.

Наджелудочковые экстрасистолы встречаются в следующих случаях:

• 43-63% здоровых людей;
• эмоциональное возбуждение, страх;
• курение, употребление алкоголя, кофе, чая;
• переедание, острая пища;
• рефлекторные влияния (изменение сердечной деятельности в ответ на какой-либо патологический процесс в другом органе или сосудах);
• любые заболевания сердца (ИБС, кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты, перикардиты и др.);;
• нейроциркуляторная дистония (устаревшее название - вегето-сосудистая дистония);
• при патологии брюшной полости и малого таза (желчнокаменная болезнь, заболевания желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ, патология яичников, эндометриоз);
• при понижении калия и магния в крови;
• при интоксикациях любого происхождения (угарный газ, эфир, бензол, этанол, метиловый спирт и др);
• вследствие приема лекарственных препаратов (кофеин, эфедрин, амфетамин, адреналин, мезатон, сосудосуживающие для носа, такие как назол, називин, санорин, тизин и другие).

К сожалению в большинстве случаев причины наджелудочковых экстрасистол найти не удается, собственно как и выяснить функциональные они или органические.

Классификация

Классификация экстрасистол очень разнообразна и зависит от нескольких факторов. Во-первых, от места возникновения импульса - различают наджелудочковые, т.е. суправентрикулярные (предсердные, атриовентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы.

По причине возникновения выделяют функциональные (идиопатические) с неизвестной причиной и органические, развившиеся в результате определенной патологии.

Среди экстрасистол выделяют ранние, возникающие в начале диастолы (фаза расслабления сердца) и поздние - ближе к концу диастолы. первый вариант считается более опасным, поскольку может привести к жизнеугрожающим аритмиям.

Особое внимание сегодня отводится желудочковым экстрасистолам благодаря их более худшему прогнозу по сравнению с наджелудочковыми. Специалисты используют градацию ЖЭС по Лоуну-Вольфу-Району:

• Класс 0 - экстрасистолия отсутствует;
• Класс I - редкие. одиночные экстрасистолы;
• Класс II - менее 30 ЭС в час, до 1 в минуту;
• Класс III - более 30 ЭС в час, свыше 1 в минуту;
• Класс IV - парные ЭС или желудочковая пароксизмальная тахикардия (3 ЭС подряд и более);
• Класс V - ранние ЭС - феномен R на T, когда зубец R почти наслаивается на зубец Т предыдущего нормального комплекса.

Классы III-V классифицируются как опасные для жизни и часто предшествуют пароксизмальным желудочковым тахикардиям и фбрилляции желудочков.

Помимо классификации по количеству и формам экстрасистолии в практической медицине имеет значение классификация, позволяющая определить прогноз для пациента исходя из симптоматики. Это классификация ЖЭС по Биггеру:

• Доброкачественные желудочковые аритмии - желудочковые экстрасистолы, возникающие у лиц без заболеваний сердца. Их называют “идиопатическими” желудочковыми аритмиями. Прогноз жизни у таких людей благоприятен, а вероятность возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий (фибрилляция желудочков) не отличается от людей, не страдающих экстрасистолией.
• Потенциально злокачественные желудочковые аритмии - отличаются от предыдущей градации наличием у пациента органического заболевания сердца. Чаще всего это ишемическая болезнь сердца (большее значение имеет перенесенный инфаркт миокарда), поражение сердца при артериальной гипертензии. Особое значение придается сократительной способности миокарда, сниженной фракции выброса и симптомам хронической сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке или в покое, отеки нижних конечностей, жидкость в брюшной полости, увеличение печени др). У такой категории пациентов еще не было эпизодов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, но вероятность их появления очень высока.
• Злокачественные желудочковые аритмии представляют собой стойкие эпизоды пароксизмов желудочковых тахикардий и эпизоды внезапной сердечно-сосудистой смерти, пережитой благодаря успешной сердечной реанимации. В этом случае прогноз жизни крайне неблагоприятен.

Потенциально злокачественная аритмия может перерасти в злокачественную, если основное сердечное заболевания не лечится адекватно, если не подобрана правильная схема терапии, пациент не соблюдает рекомендации врача по нормализации образа жизни (отказ от алкоголя, курения, снижение веса, диета, регулярные физические нагрузки), лечению (нерегулярный прием препаратов или просто отказ от лечения). Во всех перечисленных случаях состояние больного быстро ухудшается. рано или поздно развиваются эпизоды фатальных аритмий.

Симптомы

Клиническая картина и наджелудочковой, и желудочковой экстрасистолии зависит от причины, вызвавшей ее. Если причины нет, то экстрасистолы бес- или малосимптомны и проявляются лишь ощущениями “замирания” сердца, перебоев или неравномерности в его работе. У лиц с легко возбудимой нервной системой, обычно это пациенты с вегето-сосудистой дистонией или психическими заболеваниями, экстрасистолия проходит с резким возбуждением, тревогой, иногда даже паникой. Также пациенты жалуются на чувство нехватки воздуха, слабость, учащение сердцебиения.

Наджелудочковая экстрасистолия как правило не приводит к серьезным жалобам со стороны пациентов, так как не ухудшает гемодинамические показатели (ударный объем, фракция выброса).

Другое дело желудочковые экстрасистолы. Они ощущаются сильнее. Но при регистрации их до 100 в сутки считаются нормой и не нуждаются в лечении. Если все же их выявляется больше, то на ранних этапах пациенты говорят о перебоях, ощущении замирания сердца, нерегулярном пульсе, волнении. уже на этом этапе стоит обратиться к доктору, чтобы выявить причину аритмии. Если пациент уже страдает заболеваниями сердца или его состояние резко ухудшилось, то симптомы экстрасистолии усугубляются:

• появление страха смерти;
• застывшая поза, нежелание двигаться;
• слабость, головокружение;
• обморочные и предобморочные состояния из-за сниженной работы сердца;
• одышка, ее появление или усиление;
• снижение или повышение артериального давления.

Важно! При появлении такой клинической картины стоит немедленно вызвать скорую помощь.

Длительность перечисленных симптомов варьируется в широких пределах: от пары минут до часа.

При отсутствии адекватного лечения основного заболевания, вызывающего экстрасистолию, внеочередные сокращения могут перерасти в тахикардии, которые проявляются сильными ритмичными соркащениями сердца, дискомфортом или болями за грудной, слабостью, головокружением, повышенным мочевыделением.

В случае с желудочковыми экстрасистолами, особенно парными, частыми и ранними, они могут перерастать в фатальные нарушения ритма - желудочковые тахикардии и фибрилляцию желудочков. Редко перед приступом пациент может почувствовать “ауру” - предвестники: легкое головокружение, чувство сжатия сердца, шум в голове. Потом присоединяется сильнейший болевой синдром в области сердца, возбуждение, судороги мышц, повышенное потоотделение, мочеиспускание, метеоризм, тошнота, рвота. При приступе желудочковой тахикардии кожа и слизистые становится бледными, дыхание учащается.

По окончании приступов пациент ощущает облегчение. Приступы наджелудочковой тахикардии обычно непродолжительны по времени. По их окончании человек обычно чувствует себя вполне здоровым. Желудочковые тахикардии могут длится менее 30 секунд - неустойчивая желудочковая тахикардия; и более 30 секунд - устойчивая ЖТ. После приступа ЖТ пациент чувствует выраженную слабость.

Обследование

Заподозрить экстрасистолию можно уже на этапе прощупывания пульса или выслушивании сердца доктором. После этого врач назначает лабораторные методы исследования:

• общий анализ крови - как стандарт обследования, выявляются признаки воспаления, анемии;
• биохимический анализ крови на калий, магний, кальций, в случае желудочковых экстрасистол - тропонины, КФК-МВ, ЛДГ;
• гормоны щитовидной железы (возможно снижение Т3, Т4 и повышение ТТГ);
• Д-димер при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (однако он неспецифичен).

Из инструментальных методов диагностики на первом месте стоит электрокардиография в 12 отведениях, необходимая для подтверждения экстрасистолии.

К сожалению, на обычной записи электрокардиограммы не всегда удается поймать внеочередные сокращения. В таком случае показано суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Оно позволит с большой точностью определить количество экстрасистол, их форму и возможные пробежки пароксизмальной тахикардии.

Фото: стрелками обозначены желудочковые ЭС на ЭКГ (изображение предоставлено L. Brent Mitchell, MD - msdmanuals.com)

При подозрении на ишемическую болезнь сердца рекомендована ЭКГ с нагрузкой - велоэргометрия или Тредмил-тест.

Эти методы помогают поставить диагноз, выявить экстрасистолию, определить прогноз и оценить эффективность лечения.

При экстрасистолии большое значение имеет определение причины их появления. Поскольку лечение назначается именно на основное заболевание. Для этого используют эхокардиографию (УЗИ сердца). Метод позволяет оценить структуру сердца, выявить ранее перенесенный инфаркт, пороки сердца, заподозрить другие болезни миокарда(кардиомиопатии, амилоидоз, саркоидоз, наследственный гемохроматоз и др). Эхокардиография также помогает оценить функцию сердца: фракцию выброса, ударный объем и другие показатели потоков через клапаны сердца.

Гораздо реже используется стресс-эхокардиография или перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография с физической нагрузкой или фармакологической пробой. Она необходима пациентам с подозрением на бессимптомную ишемию миокарда, WPW-синдром или блокаду левой ножки пучка Гиса.

Электрофизиологическое исследование проводится пациенту для оценки вероятности развития пароксизмальных тахикардий. Пациенту через периферический сосуд (обычно бедренная вена) вводится катетер, продвигается до сердца. где подается импульс (разряд). Параллельно ведется запись электрокардиограммы, на которой видно, развивается пароксизм тахикардии или нет.

Компьютерная или магнитно-резонансная томография в диагностике причин экстрасистолии используется лишь в случае невозможности проведения или мало информативности эхокардиографии. Однако такое случается крайне редко.

С чем можно спутать

Экстрасистолию можно спутать с другими видами нарушения ритма сердца. В первую очередь - это мерцательная аритмия. Отличительным ее признаком является наличие абсолютно разных интервалов между сокращениями сердца. Тогда как внеочередное сокращение выбивается из основного правильного синусового ритма.

Сходные ощущения при перебоях в работе сердца могут возникнуть при атриовентрикулярной блокаде 2 степени с выпадением желудочкового комплекса. В этот момент сердце пропускает момент, когда должно сократится. А потом ритм вновь восстанавливается. Этот тип блокады можно выявить только по электрокардиограмме.

Лечение

Терапией экстрасистолий занимается кардиолог совместно с другими специалистами, в зависимости от причины патологии. Лечение проводят либо амбулаторно, либо в стационаре.

В первую очередь пациенту необходимо объяснить, что малосимптомная экстрасистолия безопасна и не требует назначения антиаритмических препаратов. в противном случае они могут причинить вреда больше, чем пользы.

Существуют определенные показания к лечению экстрасистолии:

• частые, обычно, групповые экстрасистолы, вызывающие нарушения гемодинамики;
• выраженная непереносимость перебоев в работе сердца, когда человек очень тяжело переносит экстрасистолию - ощущает выраженные симптомы: сильное беспокойство, возбуждение, чувстсво “трепыхания” сердца и др;
• обнаружение при повторной эхокардиографии снижения показателей работы сердца и его структурных изменений (снижение фракции выброса, расширение полости левого желудочка).

При первой же встрече с кардиологом пациенту с подозрением на экстрасистолию врач рекомендует уменьшить потребление кофе, чая, отказаться от энергетических (кофеинсодержащих) напитков, курения, алкоголя и симпатомиметиков (кофеин, эфедрин, амфетамин, адреналин, мезатон, сосудосуживающие для носа, такие как назол, називин, санорин, тизин и другие). Также следует оградить себя от ситуаций, вызывающих стресс.

При экстрасистолии лечат по большей части основное заболевание, вызвавшее нарушение ритма сердца. При обнаружении органического поражения миокарда препаратом первой линии являются бета адреноблокаторы (метопролол,бисопролол), для уменьшения аритмии используются амиодарон или соталол.

При отсутствии поражения сердца кроме перечисленных лекарств назначают антиаритмики I класса (пропафенон, этацизин, аллапинин). Подбор терапии проводится методом проб и ошибок. Иногда приходится переходить к двухкомпонентной терапии, которая состоит из антиаритмиков, бета-адреноблокаторов или амиодарона.

Врач оценивает реакцию организма на препараты и меняет через некоторое время при их неэффективности или появлении побочных эффектов. Проведение повторного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру не целесообразно, поскольку степень подавления экстрасистол согласно последним исследованиям не влияет на прогноз. В большей степени влияет основное заболевание.

При плохой субъективной переносимости наджелудочковых экстрасистол рекомендуют седативные средства: настойки валерьяны, пустырника, ново пассит.

Важно! При желудочковой экстрасистолии и наличии у пациента перенесенного инфаркта миокарда применять антиаритмики 1 класса (хинидин, прокаинамид, лидокаин, атацизин и др.) запрещено.

Это связано с  существенным возрастанием риска внезапной аритмической смерти. Та же рекомендация относится и к другим патологиям миокарда, которые сопровождаются снижением фракции выброса и расширением полости левого желудочка, утолщением его стенок 15 и более миллиметров, а также пациентам с проявлениями хронической сердечной недостаточности.

Сроки лечения пациентов с экстрасистолией зависят от степени выраженности симптомов, частоты экстрасистол и наличия какого-либо заболевания сердца. Малосимптомная экстрасистолия, как уже было сказано, не требует лечения. При экстрасистолии без органического поражения сердца облегчение состояния может наступить уже через 1-2 недели правильно подобранного лечения. В случае тяжелой сердечной патологии терапия может растянуться на месяц, а порой и дольше. Иногда лечение носит лишь симптоматический характер и просто облегчает временно состояние пациента.

Пациент обязательно должен быть привержен схеме назначенной терапии. Пропуски лекарств или прием другой дозировки проводится лишь с согласия лечащего доктора. Именно согласованная работа и взаимное доверие врача и пациента дают максимально положительный результат при лечении экстрасистолии и профилактике ее осложнений.

Хирургическое лечение при экстрасистолии не проводится. Оно проводится уже при тяжелых видах аритмий: частые пароксизмальные наджелудочковые, желудочковые тахикардии.

Осложнения

Для наджелудочковой экстрасистолии характерно развитие в виде осложнений наджелудочковой тахикардии с частотой до 200-250 ударов в минуту, которая внезапно развивается и также внезапно прекращается. Также наджелудочковые экстрасистолы могут спровоцировать приступ мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий).

Желудочковая экстрасистолия считается более опасной из-за возможного развития желудочковых тахикардий, фибриляции желудочков, которые и являются в основном причиной внезапной сердечной смерти. Эти нарушения ритма приводят к нарушениям гемодинамики, которые резко уменьшают выброс крови из сердца в остальные органы. Особенно страдают от нехватки крови мозг, почки, легкие, сердце. Желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков - жизнеугрожающие состояния, которые требуют экстренных мер в виде электроимпульсной терапии - удара током дефибриллятора.

Прогноз

Прогноз жизни и заболевания при наджелудочковой экстрасистолии благоприятен. В этом случае фатальные нарушения ритма развиваются крайне редко.

Градацию прогноза желудочковых экстрасистолий подробно описал Биггер в своей классификации:

• Доброкачественные ЖЭ без нарушений гемодинамикии лиц, не имеющих органического поражения сердца, имеют хороший прогноз.
• Потенциально опасная желудочковая экстрасистолия имеет более худший прогноз за счет наличия органического поражения миокарда.
• Злокачественная аритмия имеет более высокие риски развития внезапной сердечной смерти из-за уже перенесенных пациентом с заболеванием сердца эпизодов желудочковых тахикардий.

Профилактика

Профилактические мероприятия при экстрасистолии зависят от основного заболевания. Крайне важное значение имеет приверженность пациента здоровому образу жизни: отказ от алкоголя, курения, регулярные умеренные физические нагрузки, здоровое полноценное питание. Крайне необходимо следить за уровнем артериального давления, сахара крови при сахарном диабете, поддержанием нормальной массы тела. Также рекомендуется вовремя лечить синдром апноэ сна, гормональные нарушения, проводить коррекцию электролитных нарушений (калий, магний).