Вторичная аменорея

Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог, ведет непрерывную практику с 2001 года.

О вторичной аменорее говорят, когда у женщины репродуктивного возраста после периода регулярных или редких, но периодически повторяющихся месячных менструации прекращаются сроком на 6 и более месяцев.

Вторичная аменорея является синдромом, а не заболеванием, и относится к типу нарушений менструального цикла. Встречается данная патология в 10% всех зарегистрированных нарушений цикла.

Виды

Вторичная аменорея может быть как физиологической (следствие физиологических причин: беременность, кормление грудью, менопауза), так и патологической.

Помимо этого, вторичная аменорея подразделяется на истинную и ложную. Последняя развивается в результате имеющегося препятствия для оттока крови, однако в матке и яичниках происходят циклические процессы.

В зависимости от причины, вызвавшей данное состояние, выделяют аменорею вследствие поражения гипоталамуса, гипофиза, яичников, либо органов-мишеней, к которым относятся шейка матки и сама матка.

Нарушение в работе гипоталамуса:

• психогенная аменорея;
• вследствие анорексии;
• из-за значительной нехватки массы тела;
• ложная беременность;
• интенсивные спортивные занятия;
• нейрообменно-эндокринный синдром.

Расстройства функции гипофиза:

• гиперпролактинемия функционального генеза;
• различные патологические синдромы;
• опухоли гипофиза.

Нарушение функции яичников:

• преждевременное истощение яичников или ранний климакс;
• синдром резистентных яичников (нечувствительность здоровых яичников к гонадотропинам);
• поликистоз яичников (синдром и болезнь);
• опухоль яичников, синтезирующая андрогены;
•  гнойные инфекционно-воспалительные процессы в яичниках.

Маточная форма:

• синехии (сращения) в матке – синдром Ашермана;
• туберкулез половых органов.

Кроме этого, встречается ложная аменорея (при атрезии, т.е. заращении шеечного канала) и аменорея при экстрагенитальных (не гинекологических) заболеваниях.

Причины вторичной аменореи

К этиологическим факторам вторичной аменореи относят:

• чрезмерные и тяжелые занятия спортом, интенсивные физические нагрузки;
• нерациональное питание, увлечение модными диетами и резким похуданием, отвращение к еде (у эмоционально лабильных девушек и женщин);
• значительный и/или длительный стресс (война, катастрофа), проблемы психологического плана;
• патология щитовидной железы (гипотиреоз, зоб);
• пролактинома;
• некроз гипофиза (послеродовые интенсивные кровотечения);
• яичниковая эндокринная патология;
• опухоли и воспаление яичников;
• сращения в матке после выскабливаний и последующих воспалений;
• атрезия канала шейки матки (после выскабливаний);
• ятрогенные осложнения (лучевая или химиотерапия, прием некоторых лекарств).

Симптоматика

Общим признаком вторичной аменореи, конечно же, является отсутствие менструаций на протяжении полугода. Остальные симптомы зависят от формы патологии.

Маточная форма

При синдроме Ашермана (внутриматочные сращения) в матке повреждается базальный слой, вследствие чего не происходит циклическое нарастание функционального слоя и его последующее удаление.

Туберкулезный эндометрит также может послужить причиной образования внутриматочных спаек. К признакам данной патологии относятся постепенное нарушение менструального цикла: месячные приходят регулярно и в срок, а количество и их продолжительность уменьшается вплоть до полного прекращения.

Если же имеется атрезия цервикального канала, то в дни предполагаемых месячных возникают спастические боли внизу живота.

Психогенная аменорея

Характеризуется прекращением менструаций после значительных психологических травм. Дополнительными признаками являются повышенная утомляемость, безразличие к себе, тревожность и склонность к депрессиям, расстройство сна, утрата прежних интересов, значительное похудение и анорексия, вегетативный синдром (учащение сердцебиения, запоры, сухость кожи, потеря интереса к сексу).

Дефицит веса

Отмечается резкое похудение, снижение аппетита или даже отвращение к еде, слабость и утомляемость, нарушение психики (потеря критического отношения к себе), пониженное давление и температура тела.

Нейрообменно-эндокринный синдром

Возникает после родов, болезней, стрессов и травм. Характеризуется ожирением, растяжками на коже, появлением пигментных пятен, повышенной температурой и головными болями, постоянной жаждой и чрезмерным образованием мочи.

Синдром Симмондса

Развивается после травмы, инфекции или вследствие опухоли. Клинически проявляется резким истощением, отсутствием аппетита, рвотой и запорами, дегидратацией. Помимо этого, возникает апатия, давление снижено, развиваются дистрофические процессы органов и тканей.

Синдром Шихана

Причиной патологии служат либо массивные кровотечения, либо септические состояния. В аденогипофизе возникают некротические изменения. Клинически этот состояние проявляется сниженной работой эндокринных желез (половых, щитовидки и надпочечников), уменьшением лактации, отмечается выпадение волос.

Функциональная и органическая гиперпролактинемия

Развивается после стрессов, лечения гормонами (гормональная аменорея) и нейролептиками, может возникнуть в результате опухоли-пролактиномы. Проявляется снижением полового влечения, некоторым увеличением молочных желез и матки.

Синдром истощения яичников

Аменорее предшествует олигоменорея, после прекращения месячных возникают климактерические признаки: приливы, слабость и утомляемость, эмоциональная лабильность.

Синдром резистентных яичников

Связано с ятрогенными осложнениями (после лучевой и химиотерапии, приема цитостатиков, после некоторых инфекций). Молочные железы, а также половые органы – без изменений, больные жалуются на слабость и вегетативные нарушения.

Поликистоз яичников

Ожирение, появление стрий и прыщей, бесплодие.

Патология щитовидной железы

Гипотиреоз характеризуется сухостью кожи и волос, ломкостью ногтей и волос, непереносимостью холода, утомляемостью, сниженным аппетитом.

Тиреотоксикозу соответствуют такие признаки, как повышенная температура, экзофтальм (т.н. выпученные глаза), снижение веса, учащение сердцебиения, утолщение шеи.

Диагностика

Следует проводить дифференциальную диагностику каждой отдельной формы аменореи, но, в первую очередь необходимо исключить беременность.

Диагностику вторичной аменореи начинают со сбора жалоб и анамнеза. Учитываются:

• характер менструаций в прошлом;
• наличие/отсутствие беременностей;
• перенесенные заболевания, травмы, операции;
• прием лекарств;
• наследственность;
• экстрагенитальные заболевания;
• стрессы;
• питание;
• условия жизни.

После гинекологического и общего осмотров проводится так называемый клинический минимум:

• ОАК;
• ОАМ;
• БАК;
• мазок на микрофлору влагалища;
• тесты функциональной диагностики: симптом зрачка, базальная температура, цитология влагалищного мазка на эстрогенную насыщенность.

Затем решается характер дальнейшего обследования.

Последующее лабораторное исследование заключается в изучении гормонов крови:

• тиреотропина и тироксина;
• адренокортикотропного гормона (АКТГ);
• тестостерона и эстрогенов;
• инсулина;
• пролактина;
• ЛГ и ФСГ;
• кортизола;
• 17-гидроксипрогестерона;
• прогестерона;
• и других, в зависимости от предполагаемой формы вторичной аменореи.

К инструментальным методам обследования относятся:

• кольпоскопия;
• УЗИ органов малого таза трансвагинальное и трансабдоминальное;
• рентгенография в прямой и боковой проекции (оценка турецкого седла, выявление признаков внутричерепной гипертензии);
• УЗИ надпочечников при подозрении на патологию;
• КТ и МРТ головного мозга при подозрении на аменорею гипоталамо-гипофизарного генеза.

При необходимости проводится диагностическая гистероскопия и лапароскопия с обязательным гистологическим изучением полученных материалов.

В случае предполагаемой опухоли в головном мозге назначается исследование глазного дна и полей зрения.

При многих видах вторичной аменореи назначается прогестероновая гормональная проба (трехкратные инъекции прогестерона, после которых в норме должно начаться маточное кровотечение), а если она отрицательная, то и проба эстроген-гестагенными препаратами.

Лечение вторичной аменореи

Лечением вторичной аменореи должен заниматься гинеколог-эндокринолог.

Терапия патологии зависит от причины, которая привела к ней, и от способа ее устранения. После этого добиваются восстановления менструального цикла и репродуктивной функции (по возможности).

Если вторичная аменорея вызвана резким похуданием и анорексией, назначается высокобелковая диета, психотерапия и успокоительные препараты.

В случае ожирения, соответственно, показана низкокалорийная диета. При интенсивных спортивных и физических нагрузках, психогенной аменорее исключают провоцирующие факторы (нормализация труда и отдыха, создание спокойной обстановки). В большинстве случаев данного лечения достаточно.

Гормональную терапию эстроген-гестагенными препаратами (линдинет, мерсилон) назначают только после нормализации веса сроком на 3-6 месяцев.

При синдроме резистентных яичников и при положительной гестагеновой пробе назначается стимуляция овуляции кломифеном на срок от 1 до 3 месяцев для восстановления цикла.

В случае раннего климакса применяются комбинированные оральные контрацептивы низкодозированные в сочетании с препаратами, назначаемыми в климактерический период (климен, климонорм), курсами по три месяца с перерывом в один месяц до периода нормальной менопаузы (45-55 лет).

Вторичная аменорея, вызванная опухолями яичников или гипофиза, требует хирургического лечения. При синдроме Ашермана проводится гистероскопия с рассечением внутриматочных спаек, а при атрезии цервикального канала его расширение с последующей гистероскопией. В некоторых случаях показан прием эстроген-гестагенных препаратов (курс 3 месяца).

Аменорея вторичная, вызванная патологией щитовидной железы, лечится тиреотропными гормонами длительными курсами. Функциональная гиперпролактинемия и связанная с ней вторичная аменорея требует назначения парлодела курсом на 28-30 дней.

При синдроме Шихана назначаются глюкокортикоиды (преднизолон) и тиреотропные препараты (тиреокомб, тироксин) совместно с эстроген-гестагенными препаратами сроком на 2-3 месяца.

Последствия и прогноз

Основными осложнениями вторичной аменореи являются бесплодие и нарушения цикла, которые не поддаются терапии. Возрастает риск раннего возникновения возрастных заболеваний из-за недостатка эстрогенов (остеопороз, патология сердечно-сосудистой системы), увеличивается вероятность развития злокачественных опухолей матки и гиперплазии эндометрия.

Прогноз в плане восстановления менструальной функции благоприятный, с точки зрения репродуктивной функции исход заболевания зависит от формы аменореи.