Климакс и приливы

Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог, ведет непрерывную практику с 2001 года.
Медицинский редактор: Цельмер Н.Е., акушер-гинеколог, первая квалификационная категория.
Апрель, 2022.

Климакс в переводе с греческого означает «ступень» и характеризует тот период жизни женщины, когда она переходит от половой зрелости к пожилому возрасту.

Наступление климакса связано с истощением функции яичников. В это время организм женщины постепенно приспосабливается к появившемуся дефициту половых гормонов. Страдают обменные процессы (например, обмен кальция, липидов) и ткани органов-мишеней, на которые раньше имели влияние эстрогены.

Клинически климакс (или климактерий) проявляется прекращением менструаций и появлением симптомокомплекса климактерических расстройств:

• Вегетативно-сосудистых (приливы, потливость, головные боли, колебания артериального давления);
• Урологические и сексуальные (зуд и сухость во влагалище, болезненность при половом контакте, снижение либидо, недержание мочи, жжение при мочеиспускании);
• Психо-эмоциональные (раздражительность, депрессия, нарушения сна);
• Скелетно-мышечные и обменные (истощение костной ткани, остеопороз, атрофия мышечной ткани и связочного аппарата тазового дна, опущение половых органов, снижение обмена коллагена в тканях кожи и суставов).

Если климактерические симптомы выражены настолько, что ухудшают качество жизни и снижают работоспособность женщины, то такой климакс называют патологическим. С помощью грамотного лечения можно купировать симптомы патологического климакса, «сгладить» этот переходный период в жизни женщины и отсрочить приход возрастных изменений.

Климакса нельзя избежать, к жизни в условиях дефицита половых гормонов рано или поздно придет любая женщина с возрастом. Но с помощью лечения можно предотвратить ранний и преждевременный климакс.

В норме климакс начинается в возрасте 45-55 лет (в среднем в 51 год). Приспособление организма к дефициту половых гормонов обычно происходит за 5-8 лет.

Виды климакса

По времени наступления климакс подразделяют на:

• физиологический (своевременный) наступает в возрасте 45-55 лет;
• ранний от 40 до 44 лет;
• преждевременный – наступает до 40 лет;
• поздний – наступает после 55 лет.

Климакс также разделяют по стадиям течения:

• пременопауза – период, во время которого выработка половых гормонов начинает снижаться до полного прекращения менструаций (длится примерно 2-6 лет);
• менопауза – последняя менструация и год после нее;
• постменопауза – начинается после менопаузы и делится на раннюю постменопаузу (до 5 лет после последней менструации) и позднюю (более пяти лет после последней менструации).

Менопауза может быть естественной и искусственной. Искусственный климакс может наступить в результате хирургического удаления яичников (например, по поводу опухоли) или выключения их функции после химио- и лучевой терапии.

В зависимости от степени выраженности симптомов климактерический синдром подразделяют на легкую, среднюю и тяжелую степени.

Причины

В основе развития климакса лежит истощение заложенного при рождении запаса фолликулов в яичниках. Каждый месяц в яичниках женщины начинают созревать сразу несколько фолликулов. По мере роста фолликулов их клетки вырабатывают половые гормоны. Во время овуляции из самого крупного и зрелого фолликула освобождается готовая к оплодотворению яйцеклетка, а сама фолликулярная оболочка еще продолжает вырабатывать гормоны.

Благодаря фолликулярному пулу в организме женщины каждый месяц вырабатываются половые гормоны и созревают готовые к оплодотворению яйцеклетки. Кончается запас фолликулов в яичниках – наступает дефицит половых гормонов, в первую очередь эстрогенов.

В норме запас фолликулов и яйцеклеток («яичниковый резерв») истощается к 45 годам в результате того, что каждый месяц женщина теряет их несколько. Это естественная причина наступления климакса в возрасте от 45 лет и старше.

Причинами, способствующими приходу раннего и преждевременного климакса являются:

• удаление яичников целиком или частично при оперативных вмешательствах;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• генетические патологии;
• наследственность;
• наличие тяжелых хронических экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, гипертония, ИБС и прочие).
• травматичные тяжелые роды, большие кровотечения в родах с развитием шоковых состояний;
• большое количество абортов в анамнезе;
• аутоиммунные заболевания или иммунодефициты;
• лучевая и химиотерапия;
• длительное лечение гонадотропными гормонами;
• тяжело протекающие инфекции (не только половые);
• ожирение или недостаток массы тела;
• отказ от использования оральных контрацептивов;
• постоянные стрессы и утомляемость, проживание в экологически неблагоприятном регионе.

Прием оральных контрацептивов

Необходимо пояснить пункт, касающийся применения оральных контрацептивов (КОК). Одним из механизмов предохраняющего действия КОК является недопущение созревания яйцеклетки в фолликулах. Таким образом, с помощью КОК каждый месяц экономится данный при рождении «овариальный резерв» яичников. Период же наступления климакса оральные контрацептивы могут отодвинуть и задержать, так как содержащиеся в КОК гормоны выполняют заместительную гормональную функцию.

У женщин, вынашивавших беременность и рожавших, тоже есть период включения «экономии» яйцеклеток и фолликулов в яичниках. Фолликулы не созревают и яйцеклетки не тратятся во время 9-месячного вынашивания женщиной ребенка и во время послеродового грудного вскармливания. Таким образом, можно предполагать, что нерожавшая женщина встретит климакс первой (овариальный запас закончится раньше).

Ранняя и преждевременная менопауза протекают обычно с более выраженными симптомами. Отдаленные последствия дефицита половых гормонов на организм в этом случае тоже наступают раньше, чем у женщин с физиологичным вариантом прихода климакса.

Преждевременное истощение яичников иногда может наступить очень рано, например, в возрасте 27-30 лет. В этом возраст пациентка еще настроена на зачатие и вынашивание ребенка. После истощения же овариального запаса в яичниках и критическом снижении уровня гормонов зачатие может быть возможным только с донорской яйцеклеткой, путем ЭКО на фоне заместительной гормональной терапии.

Более подробно о синдроме преждевременного истощения яичников у женщин можно почитать в отдельной статье.

Симптомы климакса

Симптомы и обычного, и раннего климакса одинаковые. Отличие лишь в том, что при раннем климаксе женщине обычно труднее переносить перестройку организма.

Анкета при климаксе

На приеме у врача часто пациентке предлагается заполнить опросник о степени выраженности климактерических симптомов (шкала Грина).

С помощью этого опросника легче определиться со степенью тяжести климакса на ранних стадиях.

В условиях дефицита половых гормонов страдают органы-мишени, в которых есть рецепторы к эстрогену. Такие рецепторы имеются:

• в органах репродуктивной системы (молочные железы, матка, тазовое дно);
• в органах, не принадлежащих к половой системе: тканях кожи, волос, головного мозга, стенках сосудов, в стенке мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, в соединительной и костно-мышечной ткани, в стенке прямой кишки.

В органах-мишенях снижаются процессы обмена, происходит атрофия и потеря тонуса эстроген-зависимых тканей.

Первым признаком климакса обычно является нарушение менструального цикла. В некоторых случаях менструации просто становятся скудными, а промежуток между ними удлиняется. Если это совпадает с физиологичным для наступления климакса возрастом, то пациентка наблюдается у гинеколога, ведет менструальный календарь, наблюдает за выраженностью климактерических симптомов, проходит УЗИ малого таза (не реже раза в год). Вопрос контрацепции и гормональной заместительной терапии решается индивидуально на приеме у врача.

Если менструации стали скудными и пропали в возрасте менее 40-45 лет, пациентке следует сочно сдать анализы на содержание в крови половых гормонов (ФСГ, ЛГ, антимюллеров гормон, тестостерон), чтобы подтвердить диагноз раннего или преждевременного климакса и начать лечение.

В 30% случаев могут возникнуть нарушения цикла по типу кровотечений. Для климактерической дисфункции яичников наиболее характерны задержки менструации на 1-2-3 месяца с последующими кровотечениями. Возможно и укорочение продолжительности цикла менее 21 дня (реже).

При климактерической дисфункции яичников нарушения менструального цикла могут сочетаться с ростом полипов в полости матки, с гиперплазией слизистого слоя матки, ростом узлов миомы и кистозным изменением яичников. Подтвердить это можно с помощью УЗИ малого таза. Любой рост ткани в климактерии на фоне колебания гормонов (рост миомы, железистого слоя эндометрия, полипов) требует вмешательства и лечения (лечебно-диагностическое выскабливание, удаление полипов, назначение препаратов, иногда гормональных).

В этот период начальной климактерической дисфункции яичников и в первые 1-2 года после последней менструации в жизни женщины появляются и другие ранние симптомы климакса:

• Вегетативно-сосудистые реакции («приливы» жара, дурнота, перепады артериального давления от резкого повышения до снижения, ознобы, повышенная потливость). Могут беспокоить явления парестезии - покалывание, онемение, «мурашки» в пальцах.
• Психо-эмоциональные симптомы (постоянная раздражительность, внезапная плаксивость, склонность к тревожному состоянию, депрессиям, бессонница по ночам и сонливость днем, панические атаки).

На ранней стадии климакса в крови женщины присутствуют и скачки вверх уровня половых гормонов. Кроме нарушения менструального цикла эти колебания гормонального фона могут проявляться болями и нагрубанием молочных желез, тянущими болями внизу живота.

Важно! Все вышеперечисленные симптомы могут наблюдаться и при дисфункции щитовидной железы (гипотиреозе). Поэтому женщинам с нарушением цикла, отсутствием менструаций (особенно в относительно молодом возрасте) и похожими вегетативно-сосудистыми и психо-эмоциональными расстройствами нужно обязательно обследовать уровень гормонов щитовидной железы (тиреотропного гормона (ТТГ) и гормона Т4) для проведения дифференциального диагноза и назначения лечения.

Через 2-3 года после последней менструации развиваются средневременные симптомы климакса:

• Урогенитальные расстройства. Сначала появляются боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию, зуд и жжение в области промежности. Затем развивается недержание мочи вследствие снижения мышечного тонуса из-за недостатков эстрогенов, сухость во влагалище, боли при половом акте, ослабление или исчезновение либидо. Из-за сухости во влагалище происходит смена среды с кислотной на щелочную, что приводит к снижению количества полезных лактобактерий, возникновению старческого кольпита. По мере снижения мышечного тонуса тазового дна могут появиться симптомы опущения половых органов.
• Прогрессирующие изменения в коже, ногтях, волосах. Снижение влияния эстрогенов на кожу женщина замечает в зеркале. Кожа становится сухой, прогрессируют морщины, ногти и волосы становятся ломкими. У части женщин возможны огрубение голоса и усиление роста волос на лице, что связано с недостатком эстрогенов и их антиандрогенного влияния. Волосы начинают усиленно выпадать.
• Из-за снижения обмена коллагена появляются боли в суставах. Суставная ткань перестает обновляться, появляются признаки артроза.
• Многие женщины жалуются на хронические запоры. Это происходит также из-за снижения тонуса мышечной стенки прямой кишки в условиях дефицита эстрогенов.

Важно!Если у женщины уже наступила менопауза (то есть последняя менструация была 12 и более месяцев назад), кровянистых выделений из половых путей у нее больше быть не должно в норме. Кровомазанье допустимо только после осмотра у гинеколога с забором мазков цитощеточкой.

О любых эпизодах возобновления кровотечений и кровомазанья в постменопаузе нужно сказать гинекологу на приеме. Кровянистые выделения в постменопаузе могут быть симптомом онкологических заболеваний половых органов, а скудные мажущие выделения – симптомом старческого кольпита.

Для улучшения качества сексуальной жизни при климаксе женщина не должна стесняться использовать лубриканты, смазку и просить врача прописать ей гормональные свечи для лечения сухости и жжения во влагалище.

Через 4-5 и более лет после последней менструации развиваются поздние обменные нарушения:

• Самым грозным является остеопороз и остеоартроз - разжижение и снижение плотности костей, склонность к переломам. Для переломов в постменопаузе характерно их возникновение после минимального травматического воздействия. Это происходит из-за нарушения обмена кальция в условиях дефицита гормонов. Остеопороз можно заподозрить при появлении болей в костях, часто – в грудном и поясничном отделе позвоночника. Здесь могут возникнуть микротрещины и дистрофическая деформация тел позвонков, что клинически проявляется уменьшением роста на 2-4 см в год и изменением осанки. Часто встречается перелом головки бедренной кости, причем женщина даже иногда, обратившись к врачу, жалуется на нарастание болей в тазобедренной области и невозможность движения, ходьбы, но не может вспомнить, когда случился травмирующий фактор. Костная ткань становится очень хрупкой.
•  Неврологические поздние нарушения: отмечается снижение мыслительной функции, ослабление памяти, внимания и зрения.
•  Постменопаузальный метаболический синдром. Появляются или усугубляются экстрагенитальные заболевания: ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь, инсулинорезистенстность. Многие женщины значительно прибавляют в весе. Это связано со снижением скорости обмена веществ, нарушением обмена жиров и углеводов.

В связи со снижением эстрогенов в поздней стадии климактерического синдрома могут прогрессировать опущение и выпадение влагалища и матки, симптомы недержания мочи.

Приливы

Самым характерным симптомом климактерического синдрома являются приливы. Приливы – это внезапное ощущение жара в верхней половине туловища и голове, покраснение и усиление потливости.

Приливы сопровождаются раздражительностью, плаксивостью, головной болью, тошнотой, появлением румянца. Возможно повышение общей температуры тела. Во время приливов учащается сердцебиение, появляются боли в сердце, резко снижается трудоспособность.

Продолжительность прилива составляет 1-2 минуты. Прогнозировать появление приливов невозможно, они могут возникать в любое время, в том числе и ночью, что ведет к бессоннице и неврозам.

Ночные и утренние приливы могут сопровождаться сердцебиением и неконтролируемым чувством тревоги и страха – «панической атакой». Панические атаки возникают из-за дисбаланса в вегетативной нервной системе. Головной мозг пытается найти внеяичниковые источники половых гормонов в организме и подхлестывает другие эндокринные органы. В том числе всплесками начинают выделяться вещества катехоламины (надпочечниками). Катехоламины вызывают активность и преобладание симпатической вегетативной нервной системы, нарушение нервной проводимости, что проявляется внезапным чувством сильной тревоги и беспричинного страха.

По количеству приливов судят о степени тяжести климактерического синдрома:

• легкая степень – до 10 раз в сутки;
• средняя степень от 10 до 20 раз в сутки;
• тяжелая степень – более 20 приливов в сутки.

Замечено, что от приливов страдает 50-75% женщин с климактерическим синдромом.

В то же время, у других пациенток может не быть жалоб на приливы совсем. Например, есть пациентки, жалующиеся исключительно на проявления урогенитальных расстройств. Каждый организм реагирует на приход климакса по-своему.

При мучительных приливах женщине следует назначить заместительную гормональную терапию. При отсутствии лечения они могут беспокоить женщину до 5-8 лет (столько обычно длится весь симптомокомплекс, сопровождающий переход женщины от фертильности к условиям дефицита гормонов).

Беременность и климакс

В период пременопаузы в организме женщины еще встречаются колебания и всплески выброса половых гормонов. Единичные фолликулы в яичниках еще остались, в некоторых циклах присутствует овуляция. Известны крайне редкие случаи наступления беременности в возрасте 58-59 лет.

При задержке менструации в климактерическом возрасте также рекомендовано в домашних условиях сделать тест на беременность на 5-7 день задержки.

От момента последней менструации контрацепция должна использоваться в течение 2 лет (если возраст женщины менее 50 лет) и в течение года, если возраст при наступлении менопаузы более 50 лет.

Полностью отказаться от контрацепции можно только на основании результата анализов следующих гормонов:

• антимюллерова гормона (АМГ),
• ФСГ (фолликулостимулирующего гормона).

Они отражают состояние овариального резерва в яичниках женщины и степени дефицита гормонов.

Использование контрацепции может быть прекращено при двукратном определении повышения ФСГ более 25-30 МЕ/л и уровне АМГ, близком к нулю.

Удобнее всего предохраняться оральными контрацептивами (КОК), которые будут в этом случае дополнительно оказывать эффект заместительной гормональной терапии. КОК имеют еще несколько преимуществ перед барьерными (презерватив) средствами контрацепции:

• Высокий эффект защиты от беременности;
• Регуляция нарушений менструального цикла при климактерической дисфункции яичников;
• Купирование сосудистых и вегетативных симптомов;
• Лечение и профилактика гиперплазии эндометрия;
• Профилактика остеопороза, рака эндометрия, яичников.

При климаксе рекомендовано использовать препараты КОК «клайра» и «зоэли» (в их состав входят натуральные эстрогены).

В случае преждевременной и ранней менопаузы перед некоторыми женщинами возникает другая проблема: кому-то еще хотелось бы родить ребенка.

В этом случае важно полностью обследовать гормональный фон в организме:

• Исключить гипотиреоз, патологию щитовидной железы и гиперпролактинемию как причину отсутствия или скудности менструаций. В этом случае при правильном лечении овариальный запас в яичниках может быть достаточным для наступления беременности.
• При истинном истощении яичников подтвердить это результатами исследования ФСГ/ЛГ, антимюллерова гормона, тестостерона, эстрадиола. Если анализы подтверждают раннее истощение яичников, то следует обратиться к репродуктологу (врачу, занимающемуся бесплодием и ЭКО).

В редких случаях родить ребенка с помощью ЭКО возможно, но для этого нужно принимать достаточно большие дозы заместительной гормональной терапии. Количественный результат антимюллерова гормона покажет, остались ли для процедуры ЭКО собственные яйцеклетки в яичниках, или придется использовать донорскую яйцеклетку.

Препараты при климаксе

Предотвратить наступление климакса нельзя, но существуют методы лечения, помогающие:

• купировать появившиеся симптомы климакса и улучшить качество жизни женщины;
• отсрочить наступление преждевременной и ранней менопаузы;
• сделать переход от стадии фертильности к условиям дефицита половых гормонов более мягким, плавным, физиологичным;
• отсрочить поздние последствия дефицита половых гормонов.

Лечением климактерического синдрома занимается врач-гинеколог, иногда совместно с эндокринологом.

Лечение может быть патогенетическим - гормональным (направленным на устранение дефицита половых гормонов), а также симптоматическим - негормональным, борющимся с последствиями дефицита.

Заместительная гормональная терапия при климаксе

Принимать или нет препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ), женщина решает сама после рекомендаций гинеколога. Главное – пройти необходимое обследование и убедиться, что противопоказаний к назначению ЗГТ нет. В начальные 5 лет применения ЗГТ считается практически безопасной для обследованной женщины.

Именно первые годы после начала климактерических симптомов тяжелее всего пережить женщине, и гормональная заместительная терапия помогает облегчить этот переход. В начальные же годы после менопаузы в организме наиболее интенсивно теряется костная ткань, появляется остеопороз. Назначение ЗГТ в этот период позволяет замедлить темп потери костной ткани в организме и профилактировать последствия остеопороза в дальнейшем.

В Европе и США назначение ЗГТ является достаточно распространенным и рутинным. В нашей стране женщинам нужно привыкнуть к мысли, что фертильному возрасту положена надежная гормональная контрацепция, а климактерическому патологическому периоду – сопутствующая ЗГТ.

Заместительная гормональная терапия показана пациенткам:

• С ранним и преждевременным наступлением климакса;
• С выраженными климактерическими расстройствами;
• При атрофических изменениях в урогенитальном тракте;
• Для профилактики и лечения остеопороза у женщин из группы риска.

Не стоит назначать ЗГТ женщине только на основании возраста и только с целью профилактики отдаленных последствий. Женщина в менопаузальном возрасте без климактерических расстройств может спокойно перешагнуть этот этап и без лишних препаратов.

Обследование перед назначением заместительной гормональной терапии

Перед назначением заместительной гормонотерапии (ЗГТ) пациентка должна пройти минимальное обследование:

• Осмотр у гинеколога с забором мазков на онкоцитологию с шейки матки;
• УЗИ органов малого таза;
• Биохимический анализ крови и анализ коагулограммы (с целью оценить работу печени и свертывающей системы организма);
• Маммография (УЗИ молочных желез менее информативно в возрасте после 40 лет);
• Обследование гормонов щитовидной железы.

В ходе даже минимального обследования могут быть выявлены важные детали. Например, при выявлении на УЗИ гиперпластического процесса эндометрия потребуется дополнительное гистологическое его изучение, при наличии мастопатии – консультация маммолога. Эти обследования проводят с целью исключения онкопроцессов.

В случае нарушения функции печени по результату биохимии крови женщине будет рекомендовано применять гормональные препараты только в виде местного лечения (свечи и кремы во влагалище), минуя желудочно-кишечный тракт и печень.

При наличии варикозной болезни вен конечностей дополнительно рекомендуется пройти обследование их проходимости (УЗДГ сосудов нижних конечностей) и анализ крови на тромбофилию (полиморфизм генов тромбофилии). Только после благоприятных результатов этих обследований пациентка и врач будут уверены, что гормональная заместительная терапия не спровоцирует появление тромбов в сосудах.

Препараты для ЗГТ

Для заместительной гормональной терапии используются препараты различных групп:

• Содержащие только эстрогены (например, «прогинова» в таблетках, кожный пластырь «климара», накожный крем «дивигель», «эстрожель» и др.). Чистые эстрогены назначают пациенткам обычно с отсутствующей после хирургической операции маткой. Также эстрогены в изолированном виде можно назначить в виде свечей («овестин») местно во влагалище. Так эстрогены будут влиять на урогенитальный тракт, но практически не будут обладать воздействием на весь организм.
• Содержащие комбинацию из эстрогенов и гестагенов (гестагеновый компонент назначается для защиты матки и молочных желез от пролиферативных процессов – мастопатии, гиперплазии эндометрия). К таким комбинированным препаратам можно отнести КОК («клайра», «зоэли»). Комбинированными гормональными препаратами для ЗГТ являются также «фемостон», «анжелик», «анжелик-микро». В некоторых случаях проводится монотерапия гестагенами (при наличии эндометриоза, гиперпластических процессов в эндометрии и кровотечениях с лечебной целью).
• Содержащие комбинацию эстрогенов и гестагена с андрогенной активностью (реже, назначаются в случаях климакса с выраженной астенизацией и сексуальными расстройствами) – «тиболон» или «ледибон».

При назначении препарата нужно обязательно начинать с препарата, содержащего минимальные дозы гормонов. Если климактерические симптомы купированы на минимальной дозе – стоит продолжать лечение этим препаратом.

Высокие дозы применяют при неэффективности микропрепаратов. Женщины с ранней и преждевременной менопаузой нуждаются в препаратах с более высокими на начальном этапе дозами эстрогенов, это тоже учитывается при выборе терапии.

Выбор препарата, его дозу и метод введения (таблетки, мазь, кожный пластырь, вагинальные свечи, внутриматочная спираль с функцией выделения гормонов) следует доверить врачу. Недопустимо заниматься самолечением и бесконтрольным приемом гормональных препаратов! Тем более, делать это без предшествующего обследования.

Гинеколог подберет препарат с учетом сопутствующей гинекологической патологии, возраста, состояния организма. Важно также учитывать заинтересованность женщины в контрацепции.

Еще одним важным моментом является, начинает ли женщина принимать ЗГТ при еще сохраняющихся менструациях или уже при отсутствии месячных. Это тоже влияет на выбор препарата для ЗГТ.

Важно! Не рекомендуется начинать применять ЗГТ, если с момента менопаузы прошло уже 10 и более лет!

Длительность климактерических проявлений обычно составляет 5-8 лет. Заместительная гормональная терапия может продолжаться и дольше этого периода, до 10 и более лет.

При раннем климаксе ЗГТ проводят обычно до возраста средней менопаузы, при наличии показаний и возможности – дольше.

Эксперты NAMS (Северно-американская Ассоциация по менопаузальным проблемам) с 2015 года заговорили о возможности использования микродоз гормонов у женщин в возрасте старше 65 лет.

Стоит ли применять ЗГТ длительно женщина решает совместно с гинекологом. Гинеколог после пройденного ею в очередной раз обследования должен предупредить пациентку о том, что при увеличении длительности терапии более 5 и 10 лет возрастают риски развития осложнений.

Какие осложнения может вызвать применение ЗГТ

В первые 5 лет применения ЗГТ риск осложнений у обследованных женщин без предрасполагающих факторов низкий. В последующие годы увеличивается риск:

• Развития гормонально-чувствительного рака молочной железы. В связи с этим ЗГТ разрешают принимать только женщинам из группы низкого риска по развитию рака молочной железы, а на фоне лечения нужно ежегодно проводить маммографию.
• Тромбоэмболических и коагулопатических осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, тромбозы, в том числе ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии).

В обоих случаях риск присоединения осложнений выше у женщин с ожирением и низкой физической активностью.

Курение вместе с гормональной терапией также увеличивает склонность к тромбоэмболическим осложнениям.

Заместительная гормональная терапия строго противопоказана при:

• Наличии рака или подозрении на рак молочной железы, эндометрия, других гормонозависимых опухолях половых органов;
• Кровотечениях из половых путей с неустановленной причиной;
• Острых заболеваниях печени;
• Острых тромбозах вен и артерий в анамнезе, инфаркте, инсульте, тромбофилии высокого риска;
• Кожной порфирии;
• Возрасте пациентки старше 65 лет при первичном назначении;
• Непереносимости препаратов.

Относительными противовопоказаниями могут быть мигрень, эпилепсия (ЗГТ может спровоцировать учащение приступов), камни в желчном пузыре, семейная триглицеридемия, сахарный диабет.

Фитотерапия (фитоэстрогены)

Пациенткам с наличием противопоказаний для ЗГТ показано альтернативное лечение с применением растительных препаратов - фитоэстрогенов. Растительные препараты назначаются также тем пациенткам, которые категорически настроены против употребления гормональной терапии.

Фитогормоны изофлавиновой структуры содержатся в таких растениях, как цимифуга, мельброзия, рапонтицин. Популярные фитопрепараты «климадинон», «ци-клим», «ре-менс» базируются в своем составе как раз на вытяжку из растения цимифуги. Вытяжка изофлавоноилов из растения клевер красный используется как активное вещество препарата «феминал».

Некоторые съедобные растения также содержат фитоэстрогены, оказывающие эстрогеноподобное действие. Изофлавоноиды содержатся в соевых бобах, других стручковых, чечевице, гранатах, финиках, семенах подсолнечника. Лигнаны содержатся в семенах льна, наружном слое зерен пшеницы, ржи, чесноке, некоторых фруктах (вишня и яблоки), орехах.

Лигнаны содержатся в фитопрепарате «лигнариус», а изофлавоноиды соевого происхождения входят в состав БАД «менсе» и «стелла».

Растительный препарат «клималанин» содержит аминокислоту аланин и обладает действием на вегето-сосудистые и психо-эмоциональные симптомы (приливы, потливость, нервозность, тревога). На эту же группу климактерических симптомов действуют травяные чаи на основе шалфея, шишек хмеля, настурции, мяты и мелиссы.

В растительном БАД «фемикапс» в составе: экстракт пассифлоры, витекс священный и примула вечерняя. Препарат рекомендован при дисбалансе гормонов в период климакса, обладает успокаивающим эффектом.

Фитопрепараты могут помочь при легкой и средней степени выраженности симптомов.

Однако следует помнить, что многие фитопрепараты выпускаются не в форме лекарственного средства, а в форме БАДа (биологически активной добавки). Отличие БАДов от зарегистрированных лекарственных средств – их не тестировали на больших группах пациентов. Случается так, что у препарата, входящего в состав БАД, на самом деле существует терапевтический эффект, но даже производитель не может сказать, на чем это основано и какие побочные действия возможно вызовет препарат (опять же, по причине отсутствия серьезных клинических исследований). Кроме того, возможно, действующее вещество эффективно, но достаточная ли его концентрация находится в БАД? Суровых проверок на соответствие заявленному количеству действующего вещества большинство БАДов не проходят и остаются препаратами с недоказанной эффективностью.

Негормональное лечение при климаксе

• Лечение и профилактика остеопороза

В первые годы после прекращения менструаций происходит самая значительная потеря костной массы в условиях дефицита гормонов. Поэтому ЗГТ в периоде менопаузы и ранней постменопаузы является способом профилактики остеопороза. В случае невозможности назначить ЗГТ и в поздней постменопаузе при лечении остеопороза применяются препараты группы бифосфонатов («ибандронат», алендронат натрия), селективных модуляторов рецепторов эстрогена («эвиста»), кальцитонин, стронция ранелат («бивалос»). Для профилактики остеопороза при климаксе также рекомендован прием витаминов, содержащих витамин Д и кальций.

• Негормональные препараты для облегчения вазомоторных сосудистых симптомов

Группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина («флуоксетин», «сетралин» и др.). Они являются антидепрессантами и перед назначением их обязательно нужно проконсультироваться у психиатра. Антидепрессанты являются альтернативой для купирования вегетативно-сосудистых проявлений климакса в тех случаях, когда нет возможности назначить гормональную терапию. Также назначение антидепрессантов бывает иногда необходимо у пациенток с подавленным настроением, боязнью старости, потери красоты, с ипохондрией, с паническими атаками.

• Коррекция недержания мочи.

В постменопаузе причины недержания мочи могут быть связаны с недостатком гормонов и сухостью, атрофией мышц мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Самочувствие улучшается при назначении гормональных свечей или крема местно, во влагалище. В условиях дефицита половых гормонов ухудшается проводимость нервных импульсов к сфинктеру мочевого пузыря. Совместно с урологом назначаются негормональные препараты «спазмекс», «везикар» на 3-6 месяцев, затем оценивается их эффективность. Еще одной причиной недержания мочи может быть опущение половых органов и изменение анатомии мочеиспускательного канала, связанное с опущением. В таких случаях иногда требуется оперативное лечение в гинекологическом отделении.

• Коррекция стула.

У многих женщин с приходом климакса появляются запоры, и с возрастом это состояние усугубляется. Слабительные препараты можно применять длительно (например, «дюфалак» обладает эффектом только после накопления препарата) или кратковременно (микроклизмы «микролакс», свечи с глицерином). Важные пункты при коррекции стула:

• Пить достаточное количество воды;
• Употреблять в пищу каши (крупы желательно использовать не шлифованные, зерновые, не хлопья, а в обычные каши добавлять отруби или семя льна);
• Рекомендовано кушать достаточное количество овощей и фруктов (в них много клетчатки, а во фруктах еще и ферменты и кислоты, улучшающие пищеварение);
• Без физической нагрузки, хотя бы элементарной ходьбы, запоры будут прогрессировать;
• Налаживание режима питания и сохранение физической активности имеет большую эффективность, чем надежда только на применение слабительных средств;
• О наличии запоров нужно говорить врачу-терапевту, при появлении крови в стуле немедленно обратиться к хирургу или терапевту (хронические запоры и кровь в стуле могут быть симптомами онкологического процесса кишечника). При наличии показаний назначается исследование толстого кишечника – колоноскопия.

Профилактика климакса

Профилактировать наступление климакса невозможно, это естественный этап в жизни женского организма и он все равно наступит. Но следует знать, что, придерживаясь здорового образа жизни и выполняя назначения гинеколога можно добиться лучшей переносимости симптомов климакса.

• Доказано, что у курящих женщин менопауза наступает быстрее.
• Полноценное питание, прием витамина Д и препаратов кальция будет профилактировать нарушения костного обмена.
• Умеренная и посильная физическая нагрузка в этот период также будет способствовать нормальному обмену в костной ткани.
• Физическая активность поможет не набирать вес в условиях снижения скорости обмена жиров и углеводов.
• Набрать лишний вес в климактерическом периоде легче именно из-за снижения скорости обмена веществ. Женщине придется обратить внимание на калорийность дневного рациона.
• Рекомендуется ограничить поступление животных жиров (свинина, маргарин, обжаренные во фритюре блюда) с пищей. Полезные жиры лучше получать, употребляя растительные масла холодного отжима, жирную рыбу, авокадо, орехи.
• Следует ограничить потребление сахара и простых углеводов, чтобы не перебирать по калорийности рациона и не стимулировать излишнюю выработку инсулина в организме. Лишний вес и избыток инсулина приводят к развитию сахарного диабета 2 типа. Сладкое стоит предпочесть получать из некрахмалистых фруктов, нежели из булочек, конфет и тортов.
• Рекомендовано снизить количество психостимуляторов, таких как крепкий чай и кофе. Желательно употреблять успокоительные травяные чаи из ромашки, мяты, душицы и мелиссы. Рекомендуются длительные ежедневные прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой, йогой, ароматерапия. Полезна гидротерапия: обливание, душ, ванны с хвоей или шалфеем.
• По возможности необходимо исключить стрессовые ситуации, наладить режим сна и отдыха.
• Следует регулярно, дважды в год, посещать гинеколога и проходить осмотр у эндокринолога (определение функций щитовидной и других эндокринных желез).