Киста яичника

Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог, ведет непрерывную практику с 2001 года.
Ноябрь, 2020.

Код по МКБ-10: N83.0-N83.2, D27.
Синонимы: овариальная киста, кистома яичника (устаревший термин).

Кистой яичника (овариальной кистой) называют доброкачественное опухолевидное образование, представленное полостью, окруженной капсулой и заполненной жидким содержимым. Патология отличается тенденцией к росту по мере накопления секрета.

Киста яичника зачастую протекает бессимптомно, клиническая картина развивается при значительных размерах образования, его осложнениях (разрыв, нагноение, перекрут ножки) и при гормонально-активных кистах. Проявляется расстройством менструального цикла, дискомфортом и болями внизу живота, синдромом сдавления близлежащих органов. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным, оно определяется множеством факторов.

Общие сведения

Содержимое кисты жидкое или полужидкое, которое накапливается в образовании тем больше, чем дольше оно существует, за счет чего происходит увеличение его размеров. Кисты могут образовываться во множестве органов и тканях (зубы, железы, почки, печень, легкие и т.д.) Формирование кисты в женских половых гонадах называется кистой яичника. Размеры овариальные кисты могут иметь небольшие 1-4 см или достигать в диаметре 20 и более см. Маленькие кисты (функциональные), как правило, безобидны, ничем себя не проявляют и могут исчезать самостоятельно. Подобные образования не требуют специфического лечения и подлежат лишь наблюдению. Код патологии по МКБ 10:

• N83.0 – фолликулярная овариальная киста;
• N83.1 – киста желтого тела (лютеиновая);
• N83.2 – другие или неуточненные кисты яичника;
• D27 – доброкачественные новообразования яичников.

Распространенность

Патологией чаще страдают женщины детородного возраста, что объясняется гормональными изменениями в определенные периоды жизни (пубертат, менструации, беременность). В трети случаев овариальные кисты обнаруживаются у женщин с нормальным циклом, в половине – у пациенток с нарушенным циклом. К женщинам старше 50 наличие овариальной кисты, особенно значительных размеров, требует онкологической настороженности (риск перерождения в злокачественное образование составляет 1:15). В менопаузальном периоде кисты яичников диагностируются у 6% женщин. Процент новообразований (опухоли, кисты) яичников в ряду всех опухолей женской репродуктивной системы достигает 14, причем на долю доброкачественных приходится около 80% всех овариальных опухолей.

Виды кист

В зависимости от поражения одного или обоих яичников различают:

• киста левого яичника;
• киста правого яичника;
• двухсторонние кисты (чаще эндометриоидные).

По происхождению:

• функциональная киста (фолликулярная, лютеиновая);
• истинная киста или кистома (цистаденома, тератома и прочие).

По размерам:

• малые кисты – не более 5 см;
• средние кисты – от 5 до 10 см;
• большие кисты – больше 10 см.

По происхождению и гистологической структуре:

• фолликулярная – образуется на месте нелопнувшего фолликула при созревании в нем яйцеклетки;
• лютеиновая (желтого тела) – образуется после свершившейся овуляции и в зоне желтого тела в месте разорванного фолликула;
• геморрагическая – разрыв сосудов в капсуле функциональной кисты и излитие крови в ее полость;
• дермоидная (тератома) – формируется из зачатков эмбриональных тканей, сохранившихся в яичнике в период внутриутробного развития плода;
• эндометриоидная – относится к наружному эндометриозу, формируется из эндометриодных гетеротопий, расположенных на яичнике;
• серозная – относится к истинным, капсула изнутри выстлана серозным эпителием, содержит серозную жидкость;
• муцинозная – тоже истинная киста, отличается бугристостью и многокамерностью, содержит густую слизь (цистаденома);
• параовариальная – располагается в широкой связке матки, растет из надъячникового придатка;
• текалютеиновая – происходят из атрезированных фолликулов при повышенной выработке гормонов гипофиза, наблюдаются при трофобластической болезни (всегда двухсторонние).

Причины

Точная причина образования овариальных кист неизвестна. Предполагается, что в возникновении новообразований яичника играют роль гормональные нарушения и воспалительные процессы. Также существует гипотеза непрерывной овуляции, которая подтверждается частыми развитием кист в одном оставшемся после операции яичнике. К предрасполагающим факторам относятся:

• раннее начало менструаций;
• поздняя менопауза (после 55 лет);
• проблемы с зачатием;
• бесплодие;
• вредные привычки, особенно курение (ухудшают кровоток во всех органах, в том числе и в яичниках);
• генетическая предрасположенность;
• операции на внутренних половых органах (гистерэктомия, аднексэктомия);
• высококалорийная диета (избыток жирных насыщенных кислот: сало, маргарин, сливочное масло);
• длительные стрессы (ведут к гормональному сбою);
• нерегулярность менструального цикла;
• эндокринная патология (болезни щитовидной железы, ожирение, хотя точных данных не получено);
• прием тамоксифена при раке молочной железы;
• гиперстимуляция яичников (прием кломифена);
• аборты, включая самопроизвольные.

Также подстегнуть процесс формирования кисты могут естественные гормональные изменения, происходящие в организме: беременность и послеродовый период.

После родов образование овариальной кисты могут спровоцировать:

• осложненные роды,
• прерванная лактация,
• неверно подобранная контрацепция.

Прием дюфастона в больших дозах предупреждает разрыв главного фолликула и выход из него яйцеклетки, стимулирует его атрезию и образование фолликулярной кисты яичника. Нередко сочетаются миома матки и киста яичника, что обусловлено гормональным дисбалансом. При развитии овариальной кисты после удаления миомы следует искать другую причину ее образования.

Проявления

Овариальные кисты небольших размеров протекают бессимптомно и нередко являются случайной находкой на гинекологическом осмотре или УЗИ. Клиническая картина во многом зависит от происхождения образования, но имеется ряд общих признаков при его значительных размерах:

• Болевой синдром. Как правило, боли обусловлены осложнением овариальной кисты (разрыв, перекрут ножки, нагноение). Кисты больших размеров обуславливают возникновение болей внизу живота, справа или слева (в зависимости от локализации) постоянным давлением на близлежащие органы. Такие боли постоянные, ноющие или тянущие, могут отдавать в ногу и/или поясницу. Отмечается усиление болей и возникновение тошноты и рвоты после физических нагрузок, полового акта, подъема тяжестей.
• Увеличение живота, изменение его формы. Большие кисты яичника ведут к увеличению живота за счет их значительных объемов, нередко наблюдается асимметрия живота (например, при кисте правого яичника живот увеличен справа). Также живот может увеличиваться за счет асцита (скопление жидкости в абдоминальной полости).
• Синдром сдавления соседних органов/сосудов. Растущее овариальное образование сдавливает мочевой пузырь, что проявляется дизурическими нарушениями: учащение мочеиспускания, болезненность, трудности при опорожнении мочевого пузыря. Давление на прямую и сигмовидную кишку провоцирует запоры и боли, отдающие в задний проход. Сдавление кровеносных сосудов в полости таза ведет к застою крови в венах нижних конечностей и таза и развитию их варикозного расширения.
• Расстройства менструального цикла. Возникают при гормонально-активных кистах яичника. Отмечается нерегулярность, обильность и длительность менструаций, возможно возникновение ациклических маточных кровотечений. При формировании фолликулярной кисты яичника появляются кровянистые выделения в середине цикла, что связано с несостоявшейся овуляцией, при лютеиновой кисте – задержка менструаций. Киста, секретирующая андрогены ведет к огрубению голоса, гирсутизму (рост волос на теле/лице по мужскому типу), увеличению клитора, снижению либидо.

Влагалищные выделения при овариальной кисте остаются неизменными, либо уменьшатся или увеличивается их объем в зависимости от происхождения образования и его гормональной активности. Повышение температуры тела характерно только при развитии осложнений, график базальной температуры однофазный, без характерных пиков повышения и снижения показателей. Жжение во влагалище и появление гноевидных выделений с неприятным запахом свидетельствует о вагините. Нагрубание молочных желез и прочие признаки предменструального синдрома имеет место при кисте желтого тела.

Киста яичника и беременность

Функциональные кисты яичников, как правило, имеют небольшие размеры и не препятствуют наступлению беременности. В процессе гестации происходит гормональная перестройка организма, что часто ведет к самопроизвольному рассасыванию новообразования. При наличии овариальных кист значительного объема рекомендуется избавиться от патологии на этапе планирования беременности ввиду высокого риска развития осложнений (чаще выполняется эндоскопическое удаление образования). Планировать зачатие следует не ранее чем через полгода после операции. В ряде случаев гормонально-активные кисты даже небольших размеров препятствуют наступлению беременности, поэтому лечение включает их удаление с последующей гормонотерапией. После удаления одного из яичников с кистой возможно развитие бесплодия, в данном случае прибегают к методу ЭКО. Беременность после излеченной овариальной кисты протекает без особенностей, но требует тщательного наблюдения.

В случае наступления беременности и одновременного обнаружения овариального новообразования больших размеров женщину ведут как угрожаемую по невынашиванию и развитию осложнений кисты (растущая матка может вызвать перекрут ножки кисты или ее разрыв). Ведение беременности включает назначение профилактических курсов сохраняющей терапии и УЗИ чаще, чем 3 раза за гестацию (контроль возможного роста образования). Плановое удаление кисты откладывается на послеродовый период. При росте образования, перекруте его ножки или разрыве проводится операция независимо от срока гестации. Наличие кисты не влияет на развитие плода, но родоразрешать беременных с больших новообразованиями яичников некоторые акушеры предпочитают кесаревым сечением с одновременным иссечением кисты.

Диагностика

После сбора анамнеза и жалоб врач проводит гинекологический осмотр, который позволяет выявить округлое/овальное образование с четкими контурами в районе придатков справа или слева, неспаянность с окружающими тканями и его подвижность (при наличии ножки кисты), эластичность, гладкую или бугристую поверхность (истинная или функциональная киста), безболезненность. При развитии перекрута или кровоизлиянии в полость кисты образование резкоболезненное при пальпации, перекрут ножки ограничивает его подвижность, локализуется киста сбоку и спереди за матку, движения за шейку болезненны.

Инструментальные диагностические исследования:

• УЗИ с трансвагинальным датчиком. Выявляет анэхогенное или с пониженной эхогенностью образование в области придатков, позволяет оценить его размер, внутреннюю поверхность и толщину капсулы (неровная указывает на злокачественный процесс), наличие перегородок и включений внутри кисты, однородность/неоднородность содержимого (при дермоиде, эндометриоме). Выполняется в 1-ую половину цикла (5-7 день).
• КТ, МРТ. Дает возможность уточнить доброкачественность/злокачественность образования, его локализацию, объем, контуры, структуру капсулы, содержимое и спаянность/прорастание в соседние органы.
• Лапароскопия. Является стопроцентным диагностическим методом, при подтверждении овариального образования производится его удаление.
• Кульдоцентез. Получение жидкости из брюшной полости после пункции заднего влагалищного свода позволяет отправить ее на цитологическое исследование (при подозрении на злокачественность образования). Чаще выполняется в экстренных случаях при развитии осложнений (при перекруте ножки в большом количестве получают воспалительную жидкость, при разрыве кисты – жидкую кровь).

Лабораторные методы:

• Определение онкомаркеров. При эндометриоидной кисте яичника и злокачественном овариальном образовании выявляется повышенный уровень СА-125.
• Уровень ХГЧ. Высокая концентрация ХГЧ в крови выявляется только при текалютеиновых кистах на фоне трофобластической болезни. В норме данный гормон отсутствует, тест на беременность отрицательный, за исключением совокупности беременности и овариальной кисты.
• Индекс Рома (roma). Позволяет оценить риск озлокачествления новообразования яичников по соотношению онкомаркеров СА-125 и НЕ-4. В менопаузу риск малигнизации низкий при показателе 7,39% и ниже, в постменопаузе при 25,29%.

Дифференциальная диагностика

Овариальную кисту дифференцируют со следующими состояниями:

• Внематочная беременность. Отличается от кисты задержкой месячных, периодически возникающими болями как после физической нагрузки, так и в состоянии полного покоя, мажущими темными выделениями из половых путей после болевого приступа, положительным или слабоположительным тестом на беременность. Уточнить диагноз позволяет гинекологический осмотр, УЗИ малого таза, кульдоцентез.
• Тубоовариальное образование. Характеризуется повышением температуры тела до фебрильных цифр, нарастанием болевого синдрома, перитонеальными симптомами, интенсивными болями внизу живота, не связанных с физической нагрузкой, коитусом, отсутствием ациклических кровотечений. В ОАК воспалительная реакция (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

Лечение

Лечением патологии занимается акушер-гинеколог.

Лечебная тактика определяется рядом факторов:

• размеры кисты (большие подлежат удаления ввиду высокого риска развития осложнений);
• желание пациентки сохранить репродуктивную функцию;
• происхождение кисты (эндометриомы, дермоиды и прочие истинные кисты подлежат удалению;
• возникновение осложнений (экстренная операция);
• риск озлокачествления;
• возраст пациентки.

Консервативная терапия назначается при наличии функциональных кист небольшого размера. Назначается прием монофазных КОК (регулон, линдинет, новинет) в течение 3 месяцев, что приводит к регрессу кисты и нормализации цикла. Также показана циклическая витаминотерапия по фазам цикла, прием НПВС при болевом синдроме (индометацин, ибупрофен). Рассасывающая терапия (свечи с ихтиолом или лонгидазой, тампоны с мазью Вишневского) при овариальных кистах не назначаются, только при воспалительных и спаечных процессах. При обнаружении кисты яичника с целью предупреждения осложнений пациенткам рекомендуется отказаться от:

• посещения бань, саун, приема горячих ванн;
• инсоляции (загорать на пляже, в солярии);
• массажа живота;
• тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей, резких движений;
• бурного секса.

Хирургическое лечение

Все истинные кисты и функциональные образования, превышающие размеры 5 см, без отсутствия эффекта от консервативной терапии подлежат оперативному удалению. Также рекомендуется иссечь новообразование в период планирования беременности из-за высокого риска развития осложнений. В экстренном порядке хирургическое лечение проводится при возникновении осложнений.

В настоящее время предпочтение отдается лапароскопическим операциям, выполняются в первой фае менструального цикла. Лапаротомию выполняют при осложненной кисте яичника и подозрении на малигнизацию образования. Необходимое предоперационное обследование:

• ОАК, ОАМ;
• кровь на биохимию;
• кровь на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• УЗИ малого таза;
• мазки на влагалищную микрофлору;
• мазок на цитологию.

Виды оперативного вмешательства:

• Резекция яичника. Киста иссекается вместе с частью яичника.
• Кистэктомия. Образование аккуратно вылущивается из своего ложа, после тщательного гемостаза ложе ушивается, овариальная ткань сохраняется в полном объеме.
• Овариоэктомия, аднексэктомия. Выполняется у женщин с истинными кистами яичника. Производится удаление яичника (придатков) с одной стороны.
• Биопсия овариальной кисты. Выполняется при лапароскопии при подозрении на злокачественный процесс. Производится забор небольшого участка овариальной ткани.

Продолжительность операции зависит от ее объема, доступа, наличия осложнений и опыта хирурга. В среднем составляет 30 минут, но может удлиняться до 1-1,5 часов.

Реабилитация

Активизация больной после операции проводится в первые сутки. Начинать поворачиваться в постели в постели рекомендуется спустя 5 – 6 часов после хирургического вмешательства, подъем с кровати, прогулки по палате следует совершать на вторые сутки, постепенно (сначала присесть, отдохнуть, осторожно встать и т.д.). Двигательная активность стимулирует кишечную перистальтику и предупреждает образование спаек в малом тазу.

Стол №1а (полужидкий) назначается со 2 суток послеоперационного периода, после самостоятельной дефекации – общий вариант диеты (стол №15). В послеоперационном периоде назначается антибиотикотерапия, обезболивающие препараты, при необходимости внутривенные инфузии. Швы после лапаротомии удаляют на 8 сутки (после лапароскопии амбулаторно). Пребывание в стационаре составляет 8 – 10 дней (пациенток после эндоскопии выписывают на 3 – 5 сутки).

Продолжительность листка нетрудоспособности после эндоскопической операции не превышает 14 дней, после лапаротомии 30 – 45 дней в зависимости от объема операции, наличия осложнений и тяжести состояния.

Рекомендации после оперативного удаления кисты (6-8 недель):

• половой покой;
• ограничение физической нагрузки, подъема тяжестей;
• лечебная физкультура, прогулки на свежем воздухе;
• нормализация режима дня (чередование труда и отдыха);
• отказ от приема ванны (только душ).

При дискомфорте, неинтенсивных болях внизу живота допускается прием НПВС, возникновение сильной боли, подъем температуры, кровотечения из половых путей, гнойных или кровяных выделений из послеоперационного рубца требует немедленного обращения к врачу. Менструации восстанавливается через 30 – 45дней после операции на яичнике.

Осложнения

Киста яичника может спровоцировать ряд осложнений, угрожаемых для жизни больной:

• разрыв кисты;
• нагноение кисты с последующим возникновением перитонита;
• перекрут ножки овариального образования.

Также киста яичника чревата расстройством менструального цикла и длительными кровотечениями, бесплодием, формированием спаечной болезни малого таза, малигнизацией.

Профилактика

Функциональные овариальные кисты способны формироваться неоднократно, пока у женщины имеются менструации. Правильно подобранные КОК предупреждают возникновение рецидивов. При наличии эндометриоидных кист прогноз сомнительный и во многом зависит от степени распространения эндометриоза, выполненной операции и последующей гормонотерапии. При дермоидных кистах прогноз благоприятный, рецидивы не случаются. После излечения кисты (удаления либо консервативной терапии) у многих женщин наступает беременность.

Специфических мер профилактики кисты яичника не разработано. Неспецифические меры включают:

• ежегодное посещение гинеколога;
• правильно подобранная контрацепция (КОК);
• ведение здорового образа жизни;
• соблюдение рационального питания (богатое витаминами, правильное соотношение нутриентов);
• борьба с ожирением;
• отказ от процедур с высокими температурами (прием горячих ванн, посещение бани/сауны).