Желтуха

Желтухой называют патологический синдром прокрашивания кожи, белков глаз и слизистых оболочек в разные оттенки желтого цвета в результате повышения в крови уровня особого пигмента – билирубина, связанного или свободного. В зависимости от причины и концентрации тех или иных фракций билирубина, желтухи бывают разными по окраске и проявлениям.

Общие данные

Желтуха – это не заболевание, это синдром, то есть комплекс патологических проявлений, связанных с нарушением функций печени и пигментного обмена, а причины для развития желтухи могут быть совершенно различными в каждом из случаев.

Основой желтухи является избыточное поступление в кровь пигмента билирубина, он образуется из гемоглобина крови, отработанного и уже не выполняющего своей функции. Ион железа от гемоглобина отщепляется и идет на повторное использование, а из гемоглобина получается билирубин (пока еще токсичный), который потом соединяется с особой кислотой (глюкуроновой), его обезвреживающей.

Не связанный с кислотой билирубин называют:

• непрямым. Он дает особую непрямую химическую реакцию с реактивами,
• несвязанным (неконьюгированным) или свободным. Он нерастворим в воде, достаточно токсичен,  хорошо связывается с белками или жирами тела. Поэтому, его отлично накапливают ткани.

При связывании билирубина с глюкуроновой кислотой в клетках печени он становится:

• прямым (дает прямую реакцию с реактивами),
• связанным (конъюгированным).

Этот билирубин нетоксичен, растворим в воде, он попадает в кишечник, где превращается в стеркобилин (окрашивает кал) и уробилин (всасывается в кровь и выводится почками, окрашивая мочу).

 

Классификация

По механизму формирования желтухи можно различить три больших группы:

• надпеченочные, это желтухи не связанные с проблемами печени, вызываемые массивным распадом эритроцитов и выходом в кровь гемоглобина,
• печеночные (или их еще называют паренхиматозными), развиваются из-за болезней печени, когда печеночные клетки не справляются с переработкой билирубина,
• подпеченочные или механические, когда из-за различных проблем нарушается нормальный отток желчи, в результате чего билирубин не может удаляться.

Причины желтух

Проявления желтухи возникают при повышении в крови уровня билирубина выше 20-30 мкмоль/л. При этом, согласно классификации, все причины разделяются на три группы.

1. Причины надпеченочных или гемолитических желтух:

• все виды гемолитических анемий,
• отравления гемолитическими ядами,
• токсические влияния на клетки крови - эритроциты, приводящие к их разрушению.

2. Причины, приводящие к развитию печеночных или паренхиматозных желтух:

• вирусные поражения печени (гепатиты А,В,С, дельта и Е),
• лекарственные гепатиты,
• гепатиты вследствие отравлений и токсикозов,
• алкогольные гепатиты и циррозы печени,
• хронические гепатиты, аутоиммунные поражения,
• опухоли и рак печени.

3. Причины, приводящие к подпеченочным или механическим желтухам:

• закупорка желчных протоков камнями при желчнокаменной болезни,
• опухоли или кисты поджелудочной железы, нарушающие отток желчи,
• спайки в области желчных путей,
• закупорка желчных ходов паразитами,
• другие причины нарушения оттока желчи (сгущение, воспаление протоков и т.д.).

Механизмы развития

При каждом из типов желтухи формируется свой механизм повреждения, приводящий в итоге к своеобразным проявлениям.

При желтухах в результате гемолиза

происходит усиленное разрушение красных клеток крови с выходом в кровь большого количества гемоглобина, который должен быть переведен в билирубин и выведен из организма.

При этом на печень ложится слишком большой объем работы, при этом фермента для переведения билирубина из опасной формы в неопасную не хватает. Поэтому, избыточное количество билирубина попадает в кровь и разносится по тканям. Большее, чем в норме количество билирубина идет в кишечник, сильнее прокрашивая кал стеркобилином, а избыток уробилина сильнее прокрашивает мочу. Так как большинство билирубина нерастворимое, то в мочу билирубин не попадает и в анализе не обнаруживается.

В анализах будет:

• кровь – много непрямого билирубина, мало прямого,
• моча – много уробилина,
• кал – много стеркобилина.

При желтухах в результате поражения печени

• происходит поражение клеток печени, которые должны в нормальных условиях перерабатывать билирубин;
• повреждаются мелкие желчные ходы внутри печени, и желчь по ним плохо отделяется и не выводится;
• образуется много билирубина всех видов – и прямого, и непрямого;
• часть билирубина попадает в кровь и мочу, а вот процесс выделения билирубина с желчью в кишечник затруднен.

В результате в кале будет меньше стеркобилина, а в моче – меньше уробилина. За счет того, что желчные капилляры повреждаются, часть желчи, с ее желчными кислотами, попадает в кровь и разносится по телу, вызывая зуд.

При этом будет:

• в крови – много прямого и непрямого билирубина, желчных кислот.
• в моче мало уробилина, но есть билирубин, он дает ей темную окраску.
• в кале мало стеркобилина – он светлый, но не совсем обесцвечен.

При желтухах в результате нарушения оттока желчи

происходит полное перекрытие оттока желчи с билирубином в кишечник. В результате:

• стеркобилина в кале нет совсем, он обесцвечен,
• уробилина в моче нет, но есть билирубин – он даст моче очень темную окраску,
• в крови из-за растяжения капилляров и их травмы появляется желчь и прямой билирубин, желчные кислоты.

Симптомы желтухи

При желтухе проявляется целый комплекс симптомов, которые позволяют не только определить желтуху, но и ее вид.

Самым основным симптомом является перекрашивание кожных покровов, слизистых и склер глаз в желтый цвет. При этом оттенок кожи будет разным:

• при гемолитических видах желтух цвет кожи лимонно-желтого оттенка, при этом имеется еще и бледность,
• при паренхиматозных или печеночных желтухах кожа оранжево-желтого цвета,
• при механических кожа может быть желто-оливкового цвета с переходом в потемнение до коричневого.

 

Также при последних двух видах могут возникать:

• зуд кожи, более выраженный при подпеченочном виде,
• сосудистые звездочки из-за повреждения печени и нарушения свертывания крови.
• изменение окраски стула и мочи.
• увеличение размеров печени, при гемолитических – еще и селезенки,
• болезненность в правом боку,
• лихорадка.

Диагностика желтухи

Предварительный диагноз можно установить при наличии пожелтения кожи, но необходимо определить причину желтухи. Необходимо провести:

• общий анализ крови и мочи,
• уровень билирубина в крови и моче,
• биохимический анализ крови на определение основных ферментов печени, белка, холестерина и т.д.
• кровь на антитела к вирусным гепатитам и другим инфекциям,
• анализ кала.

При лабораторных исследованиях применяют УЗИ печени и желчных путей, при необходимости селезенки, дуоденальное зондирование, сканирование печени, томографию и МРТ,

Лечение желтухи

Лечением желтухи в зависимости от причины могут заниматься инфекционисты, терапевты, гематологи или хирурги.

Гемолитическими желтухами занимаются гематологи, они проводят курсовое лечение гемолитических анемий, вплоть до переливания крови.

При инфекционных желтухах проводится противовирусная терапия в условиях стационаров инфекционных больниц и курс поддерживающей функции печени терапии.

При механических желтухах проводят операции по устранению препятствий оттоку желчи – удаление спаек и опухолей, дробление камней или удаление желчного пузыря.