Гипотиреоз при беременности

Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог, ведет непрерывную практику с 2001 года.

Гипотиреоз – заболевание, которое обусловлено сниженной функцией щитовидной железы и, как следствие, уменьшением содержания тиреодных гормонов в крови.

Заболевание возникает у 1,5–2% беременных женщин. Редкость объясняется тем, что при нелеченом гипотиреозе существует большой риск развития бесплодия. Патология может долго не выявляться, так как ей свойственно постепенное развитие и продолжительная скрытость симптомов, которые можно спутать с переутомлением, беременностью или другими заболеваниями.

Виды и причины развития

Гипотиреоз бывает первичный (99% случаев) и вторичный (1%). Первый возникает из-за снижения выработки гормонов щитовидной железы, которое вызывает уменьшение ее функциональности. Причиной первичного гипотиреоза являются нарушения в самой железе, а вторичного – поражения гипофиза или гипоталамуса.

Первичный гипотиреоз делится на субклинический и манифестный. Субклиническим называют, когда уровень ТТГ (тиреотропный гормон) увеличен в крови, а Т4 (тироксин) в норме. При манифестном – ТТГ увеличен, а Т4 снижен.

Нормы гормонов в крови:

тиреотропный гормон (ТТГ): 0,4–4 мМе/мл; при беременности: 0,1–3,0 мМЕ/мл;
тироксин свободный (Т4): 9,0–19,0 пмоль/л; при беременности: 7,6-18,6 пмоль/л;
трийодтиронин свободный (Т3): – 2,6–5,6 пмоль/л; при беременности: 2,2-5,1 пмоль/л.

Также гипотиреоз делится на врожденный и приобретенный.

Причины развития гипотиреоза:

врожденные пороки и аномалии щитовидной железы;
заболевания, лечение которых может привести к йододефициту (диффузный токсический зоб);
тиреоидиты (аутоиммунный, послеродовой) – воспаления щитовидной железы;
тиреоидэктомия (операция по удалению щитовидной железы);
опухоли щитовидной железы;
дефицит употребления йода (с продуктами или аптечными препаратами);
врожденный гипотиреоз;
облучение щитовидной железы или лечение радиоактивным йодом.

Симптомы гипотиреоза

При гипотиреозе в организме замедляется работоспособность некоторых систем вследствие недостатка тиреоидных гормонов, вырабатываемых щитовидной железой. Тяжесть заболевания зависит от степени и продолжительности патологии. Симптомы могут проявляться как по отдельности, так и в комплексе. К ним относятся:

забывчивость;
снижение внимания;
выпадение и ломкость волос;
грубый голос (может появиться ночной храп вследствие отека языка и гортани);
судорожные сокращения мышц;
отек кожи;
общая слабость (даже по утрам);
боли в суставах;
депрессии;
снижение трудоспособности;
повышение массы тела;
уменьшение частоты дыхания и пульса (один из самых серьезных симптомов, частота сердечных сокращений может быть менее 60 уд/мин);
сухость кожи;
понижение температуры тела (от этого возникает чувство зябкости);
онемение в руках (за счет сдавления нервных окончаний отеками тканей в области запястья);
нарушения зрения, слуха, звон в ушах (из-за отека тканей поражаются органы чувств).

Специфика гипотиреоза при беременности

У беременных с гипотиреозом есть одна особенность. С развитием беременности симптомы могут уменьшаться. Это обусловлено увеличением активности щитовидной железы плода и поступлением его гормонов к матери в качестве компенсации.

При слабом влиянии тиреоидных гормонов на иммунную систему, появляется склонность к частым инфекциям.

Для того чтобы симптомы не развивались дальше, необходимо незамедлительно обратиться к врачу, сдать все необходимые анализы и начать лечение как можно раньше.

Диагностика

Изначально врачу необходимо сообщить есть ли наследственная предрасположенность и были ли операции на щитовидной железе.

Самый эффективный метод диагностики гипотиреоза – определение уровня ТТГ в крови. Повышенный уровень гормона указывает на низкую функцию щитовидной железы, то есть гипотиреоз, а пониженный – на тиреотоксикоз.

Дополнительные лабораторные исследования:

биохимический и клинический анализы крови;
определение свертываемости крови в каждом триместре;
определение белковосвязанного йода в крови.

Инструментальные исследования:

УЗИ щитовидной железы. Определяется ее объем (в норме не более 18 мл) и размеры. При приобретенном гипотиреозе размеры могут быть и нормальными, а при врожденном – увеличены или уменьшены.
ЭКГ.
УЗИ сердца.

Важно! С 1992 года в России проводят в обязательном порядке скрининг новорожденных на гипотиреоз. Уровень ТТГ в крови определяют на 5 день жизни ребенка, у детей с маленькой массой тела или низкой оценкой по шкале Апгар – на 8-10 день. 20 мМЕ/л считается нормой. Если значения выше, необходимо сделать повторное обследование, так как это может быть связано с наличием физиологического гипотиреоза новорожденных. Также проводится УЗИ щитовидной железы. При врожденном гипотиреозе назначается заместительная терапия в течение первого года жизни.

Дифференциальная диагностика

Первичный или вторичный гипотиреоз определяют до беременности. Вводится внутривенно 500 мкг ТРГ (тиролиберин – гормон гипоталамуса), если при этом в крови ТТГ повышается незначительно или остается в норме, то это говорит о вторичном гипотиреозе. Также до беременности необходимо исключить анемию, отеки, тугоухость, алопецию (облысение, патологическое выпадение волос) и пр.

Гипотиреоз также необходимо дифференцировать с ишемической болезнью сердца:

при гипотиреозе отмечается брадикардия (низкий сердечный ритм), а при болезни сердца – тахикардия (повышенный ритм сердца);
если надавить на отеки и следа не останется, это говорит о гипотиреозе;
есть различия в данных ЭКГ.

Лечение гипотиреоза при беременности

Лечением гипотиреоза во время беременности занимается врач-эндокринолог совместно с акушером.

В первом триместре в обязательном порядке проводится пренатальная (дородовая) диагностика возможных нарушений у плода. При некомпенсированном гипотиреозе показано прерывание беременности по медицинским показаниям. Но если женщина хочет продолжить вынашивание ребенка, то показана заместительная терапия левотироксином натрия (L-тироксин). Компенсированный гипотиреоз (при стойкой нормализации уровня ТТГ) не служит противопоказанием к беременности, проводится такое же лечение.

До беременности заместительная терапия L-тироксином составляет 50–100 мкг/сут. После ее наступления дозу увеличивают на 50 мкг, никакого риска передозировки при этом нет, наоборот, уменьшается уровень гормонов щитовидной железы в крови у плода. Иногда случается, что у некоторых беременных с 20 недели после гормонального исследования появляется необходимость в увеличении дозы. ТТГ при заместительной терапии должен быть ниже 1,5–2 мМЕ/л.

Левотироксин натрия выпускается в таблетках по 50 и 100 мкг (например, Эутирокс). Препарат принимают в утренние часы за полчаса до еды, если есть токсикоз, то принимать лучше в более позднее время.

При гипотиреозе выработка гормонов щитовидной железой не восстанавливается, поэтому заместительную терапию приходится поддерживать постоянно, на протяжении всей жизни.

Родоразрешение

Многие беременные с гипотиреозом на фоне полной компенсации рожают в срок и без осложнений. Операция кесарева сечения проводится только по акушерским показаниям.

При гипотиреозе иногда случается такое осложнение в родах, как слабая родовая деятельность. Родоразрешение в этом случае может быть как через естественные пути, так и с помощью кесарева сечения (зависит от показаний).

В послеродовом периоде есть риск кровотечений, поэтому необходима профилактика (введение препаратов, сокращающих матку).

Возможные осложнения гипотиреоза для матери и плода

Существует риск развития врожденного гипотиреоза у плода. Если заболевание вовремя выявить, то оно легко поддается коррекции при помощи заместительной терапии.

Возможные осложнения:

невынашивание беременности (30-35%);
гестоз;
слабая родовая деятельность;
кровотечения в послеродовом периоде.

Возможные осложнения некомпенсированного гипотиреоза:

гипертензия, преэклампсия (15-20%);
отслойка плаценты (3%);
послеродовые кровотечения (4-6%);
маленькая масса тела плода (10-15%);
аномалии развития плода (3%);
внутриутробная гибель плода (3-5%).

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении риск развития осложнений минимален. Для благоприятного течения беременности и развития плода обязательно требуется заместительная терапия на протяжении всего периода беременности. При врожденном гипотиреозе у беременной необходима медико-генетическая консультация.

Статистические данные взяты с сайта Федеральной медицинской библиотеки (диссертация: «Кривоногова М. Е., Состояние плода у беременных с йоддефицитными заболеваниями»)

Некоторые исследования при беременности