Аменорея вторичная

Авторы:
Волкова А.А., врач-эндокринолог, практический стаж с 2015 года.
Цельмер Н.Е., акушер-гинеколог, первая квалификационная категория.
Июнь, 2019.

Код по МКБ-10: N91.1

Синонимы: аменорея, длительное отсутствие месячных.

Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение полугода и более у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, а также имеющих установившийся менструальный цикл.
Распространенность заболевания в популяции колеблется от 3 до 10%.
Помимо отсутствия менструаций, в зависимости от причины, могут наблюдаться дополнительные симптомы, такие как гирсуртизм (избыточное оволосение), ожирение, бесплодие, акне, гипертония.
Лечение базируется в основном на использовании гормональных препаратов.

Причины

Существует две классификации вторичной аменореи.

Первая – деление на две группы: физиологическую и патологическую.

• Физиологическая аменорея возможна при беременности, в период менопаузы, во время выкармливания ребенка грудью.
• Патологическая вторичная аменорея – это все остальные варианты, связанные с неправильной работой организма.

Вторая классификация основана на причинах развития вторичной аменореи.

Кто в группе риска

Среди факторов риска, способствующих развитию вторичной аменореи, называют:

• наличие лишнего веса,
• хронические заболевания половых или эндокринных органов;
• некомпенсированные хронические заболевания,
• строгие диеты,
• острые инфекции не только половых органов, но и организма в целом.

Причины со стороны головного мозга (центральные)

Психогенная аменорея

• Развивается вследствие сильных нервных потрясений, регулярных стрессов, также связана с тяжелым стрессом, угнетающим состоянием. Например, у многих женщин во время войны прекращались месячные. Это называлось термином «аменорея военного времени». Организм в условиях опасности для жизни ставил половой инстинкт на второй план. В гипофизарно-гипоталамической системе не выделялось должное количество гонадотропинов, яичники не получали должной стимуляции и не функционировали.

Патологические изменения в работе гипоталамуса

• Потеря массы тела из-за изнурительных диет, хронических или остро протекающих заболеваний, анорексии. Месячные прекращаются при снижении количества жировой ткани ниже критического минимума. Жировая ткань в норме является внеяичниковым источником небольшого количества эстрогенов. Кроме того, при голодании и соблюдении жесткой диеты всегда имеет место психологическое напряжение, стресс, невроз. Вследствие этого в головном мозге вырабатывается меньше стимулирующих яичники гонадотропных гормонов. Без должной стимуляции яичники не продуцируют достаточное количество половых гормонов.
• Чрезмерно интенсивные занятия спортом.
• Нейрообменно-эндокринный синдром (заболевание с предположительно генетической предрасположенностью, характеризующееся нарушением работы надпочечников и яичников на фоне ожирения).

Патологические изменения в работе гипофиза

• Гиперпролактинемия (избыточный синтез гипофизом гормона пролактина из-за гормон-активной опухоли или функциональных нарушений). Пролактин отвечает за рост молочных желез и выработку грудного молока. Избыток пролактина может наступить при опухоли или повреждении гипофиза, после нейроинфекций, при патологии щитовидной железы и других эндокринных расстройствах, при тяжелом стрессе. При избытке пролактина происходит подавление выработки гонадотропинов в головном мозге. Дальше по типичной схеме: нет гонадотропинов – нет стимуляции яичников – яичники не синтезируют достаточное количество половых стероидов – нет менструации.
• Влияние опухолевых образований на продукцию гормонов гипофиза.
• Синдром Шихана (гибель клеток гипофиза вследствие нарушения кровотока в нем во время осложненных родов или абортов).
• Черепно-мозговые травмы с повреждением гипофиза.

Нарушения работы надпочечников

• Адреногенитальный синдром, характеризующийся врожденной гиперплазией коры надпочечников.
• Опухоли надпочечников, способные синтезировать мужские половые гормоны (вирилизирующие).
• Синдром или болезнь Иценко-Кушинга (длительное лечение системными глюкокортикостероидами или повышенное выделение надпочечниками кортизола).

Патологии в работе яичников

Синдром истощенных яичников

• прекращение функционирования яичников у женщин, чей возраст не достиг отметки в 40 лет. Синдром истощенных яичников развивается при истощении в яичниках запаса фолликулов и яйцеклеток. Именно ткани фолликула при созревании яйцеклетки и в процессе овуляции секретируют в яичниках половые стероиды каждый месяц. В норме запас фолликулов заканчивается в 45-55 лет (время климакса). При истощении яичников это происходит преждевременно. Запас фолликулов при этой болезни может быть исходно уменьшенным (например, заложен генетически малый, или при внутриутробном развитии девочки на беременность матери повлияли токсины, яды, неблагоприятные экологические воздействия). При кистах больших размерах в яичниках может замещаться нормальная ткань яичника и теряться овариальный резерв. Запас яйцеклеток также уменьшается после операций с удалением части яичника.

Синдром резистентных яичников

• нечувствительность яичников к гормонам, вырабатываемым гипоталамо-гипофизарной системой. В тканях яичника достаточное количество фолликулов и яйцеклеток, но яичник не чувствителен к стимуляции гонадотропинами. Есть предположения об аутоиммунной природе этого синдрома. Яичники устойчивы (резистентны) к стимуляции их функции гонадотропинами. Поломка происходит на уровне рецепторов к гонадотропинам.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

• наличие на яичниках большого количества варьирующихся по размеру кист, нарушающих их нормальную функцию. Характеризуется нарушением овуляции (ее отсутствие или редкая овуляция), скудными редкими менструациями или аменореей, гиперандрогенией (увеличением содержания мужских половых гормонов в крови женщины). Часто (примерно в половине случаев) синдрому поликистозных яичников сопутствует избыточный вес и гиперинсулинемия. В яичниках при этом фолликулов много, но их созревания и выхода яйцеклетки не происходит. При первичной форме СПКЯ причиной избытка мужских половых гормонов и инсулина является нарушение в цикле образования этих гормонов (поломка и дефицит на уровне ферментов). При вторичной форме СПКЯ избыток мужских половых гормонов вызывают другие заболевания эндокринных органов (гипотиреоз, ожирение, опухоли головного мозга с повышенной выработкой гормонов пролактина и АКТГ, болезни надпочечников).;

Синдром гиперторможения гонад

• развивается после приема лекарственных гормональных препаратов. Иногда менструация прекращается после отмены комбинированных оральных контрацептивов, после лечения гормональными препаратами определенных групп с целью подавления активного эндометриоза и миомы матки. Обычно аменорея после лекарственных гормональных препаратов самостоятельно излечивается спустя несколько месяцев.

Другие нарушения:

• опухоли и кисты яичников как доброкачественные, так и злокачественные;
• влияние на яичники химиотерапии или лучевой терапии, последствие оперативного вмешательства, искусственно созданная менопауза.

Со стороны матки

Патологии матки:

• эндометрит,
• частые абортивные вмешательства,
• атрезия цервикального канала,
• наличие внутриматочных спаек.

Сращения (синехии) в матке – синдром Ашермана

• В этом случае поврежден внутренний менструирующий слой матки. У женщин с синдромом Ашермана всегда есть предшествующий травмирующий или воспалительный фактор: травматичный аборт, частые аборты, выскабливание, инфекционные осложнения после хирургических манипуляций с развитием эндометрита.

Сращения цервикального канала (атрезия)

• Возникают после абортов, операций на шейке матки (пластика, ампутация шейки матки по Штурмдорфу), электроконизации шейки матки с повреждением базального слоя слизистой оболочки цервикального канала. Возникают спайки, происходит зарастание цервикального канала и нарушение оттока менструальной крови из матки. Менструации могут быть скудными, мажущими вначале и прекратиться совсем при полной атрезии канала.

Признаки вторичной аменореи

Основной симптом вторичной аменореи – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Однако часто расстройство менструальной функции дополняется другими жалобами, среди которых:

• снижение либидо - сексуального влечения - признак дефицита андрогенов;
• повышенная жирность кожи, угри, избыточное оволосение, отложение жира на животе и плечевом поясе - признаки избытка андрогенов (мужских половых гормонов);
• уменьшение размеров матки и яичников, бледная и сухая слизистая во влагалище - признаки дефицита эстрогенов;
• «приливы» (как при климаксе), потливость, сердцебиение, раздражительность, утомляемость, старение кожи - при дефиците половых стероидов;
• галакторея - появление выделений из молочных желез, хоть женщина не беременна и не кормит грудью - при избытке пролактина;
• набор лишнего веса или, напротив, излишнее похудение в короткие сроки без значительных изменений в рационе и образе жизни (увеличение веса наблюдаются при синдроме поликистозных яичников, гиперпролактинемии и нарушении функции щитовидной железы);
• появление на кожных покровах стрий («растяжек»);
• депрессивные состояния, резкие перемены настроения;
• повышенная утомляемость, сонливость или наоборот ухудшение качества сна вплоть до бессонницы;
• одутловатость лица, тусклые и выпадающие волосы;
• приступы тахикардии, повышение артериального давления;
• приступы головных болей;
• боли в нижней части живота
• при СПКЯ на осмотре у гинеколога яичники ощупываются увеличенными в объеме, плотными;
• нарушение полей зрения и цветового восприятия – при опухоли гипофиза.

Анализы и обследования

Диагностика факта наличия вторичной аменореи не представляет сложностей. Гораздо труднее врачам установить причину развития заболевания, чтобы подобрать оптимальные варианты коррекции. Обычно назначаются следующие обследования и анализы:

Внешний и гинекологический осмотр

«Красные флажки»:

• лишний вес,
• акне,
• гирсуртизм,
• мужская фигура с широкими плечами и узкими бедрами и др.

Для полноценной диагностики важное значение имеют детальный сбор анамнеза пациентки (время первых менархе, регулярность и длительность цикла, наличие в анамнезе гинекологических заболеваний, абортов, ЗППП).

Исследования крови

Тестирование на беременность (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови) - выполняется всегда при задержках менструации и нерегулярном цикле.

Оценка гормонального статуса по анализу крови:

• ЛГ,
• ФСГ,
• эстрадиол,
• прогестерон,
• пролактин,
• АКТГ,
• кортизол,
• 17-ОН-прогестерон,
• ДГЭА-С,
• тестостерон.

Определение концентрации гормонов щитовидной железы:

• тироксин (Т4),
• тиреотропный гормон (ТТГ);

Список рекомендуемых к оценке гормонов может расширяться или сужаться в зависимости от клинической картины в каждом конкретном случае.

Дополнительные методы:

• Выполнение фармакологических проб (с прогестероном, кломифеном, эстрогенами и гестагенами). Заключается в ведении в организм определенных доз гормонов с последующей оценкой реакции организма на них. Метод помогает определить, каких именно гормонов не хватает и на каком уровне возник дефицит. При отрицательной пробе менструалоподобной реакции на введение гормона не возникает. При положительной пациентка реагирует на введение гормонов кровотечением из матки.
• Анализ на половые инфекции (гонорея, трихомониаз, сифилис и др.).
• Определение уровня глюкозы крови, тест на толерантность к глюкозе при наличии показаний, например, СПКЯ и ожирение;

Обследования

• Гистероскопия – манипуляция, направленная на осмотр полости матки. Помогает диагностировать наличие нефункционирующего эндометрия.
• УЗИ органов малого таза - позволяет выявить синехии в полости матки, гематометру, уменьшение размеров матки и яичников, кисты, отсутствие фолликулов в яичниках, отсутствие роста эндометрия в матке, отсутствие овуляции, поликистозные и увеличенные в размере яичники с плотной капсулой.
• Диагностическая лапароскопия – операция, выполняемая в диагностических целях, особенно информативна при вторичной аменорее яичникового происхождения. Также лапароскопия показана для уточнения диагноза синдрома истощенных или резистентных яичников, в случае бесплодия у женщины и подготовки к ЭКО.
• КТ или МРТ гипофиза при подозрении на патологические изменения в работе этого органа;
• Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на опухоль гипофиза – пролактиному.
• УЗИ почек, по показаниям в/внутривенная урография - необходимы всем пациенткам с пороками развития половой системы, часто сочетающейся с аномалиями почек.
• УЗИ надпочечников и щитовидной железы.

Лечение аменореи

Терапией аменореи занимается гинеколог-эндокринолог или гинеколог в тандеме с эндокринологом.

Лечение вторичной формы аменореи зависит от ее происхождения. Основная цель – восстановить менструации и, если есть возможность, репродуктивную функцию.

Лечение может быть направлено на непосредственную причину отсутствия менструаций, когда она известна. В случае, если причина заболевания не ясна или само заболевание неизлечимо, назначается симптоматическая терапия.

Если аменорея вызвана каким-либо хроническим заболеванием, сначала добиваются его компенсации, а потом нормализуют менструальный цикл.

К важным пунктам терапии аменореи отнесём также:

• Психотерапию;
• Физиолечение;
• Здоровый образ жизни, нормализацию режима сна и отдыха;
• При потере веса - высокобелковая диета, консультации у психотерапевта или психиатра при анорексии;
• Аменорея, вызванная лишним весом, корректируется с помощью низкоуглеводной диеты, увеличения физических нагрузок;
• При психогенной форме - снижение стрессовых влияний, консультаций у психолога, использования успокоительных препаратов.

Методы лечения

Медикаментозный

Здесь гинекологу и пациентке нужно четко знать цель лечения:

• восстановление менструальной функции и нормального гормонального фона в отсутствие желания зачать или
• восстановление менструации, овуляции и рождение ребенка.

Препараты и тактика лечения будут в этих ситуациях различаться.

Заместительная гормональная терапия

При синдроме резистентных или истощенных яичников

• показана заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Одним из наиболее простых в применении препаратов для ЗГТ в данном случае является препарат «фемостон». Лечение проводится до возраста средней менопаузы, по показаниям и дольше.

При гипотиреозе

• заместительная гормональная терапия гормонами щитовидной железы.

При гиперпролактинемии

• «бромкриптин», «достинекс».

Препараты с антиандрогенным действием при СПКЯ и гиперандрогении

Опять же, говорим о двух целях лечения

• уменьшение выраженности избытка мужских половых гормонов-андрогенов
• восстановление способности к продолжению рода.

Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй. КОК подразделяются на группы, в том числе и по наличию антиандрогенного эффекта. Для ослабления признаков избытка андрогенов: пероральные контрацептивы с антиандрогенными гестагенами – этинилэстрадиол + ципротерон («диане-35»), этинилэстрадиол + диеногест («жанин»), ципротерон (при неэффективности пероральных контрацептивов).

Антиандрогенным эффектом обладают также препараты глюкокортикоидов, например, «дексаметазон» в дозе 0,5 мг на ночь и диуретик «спиронолактон» или «верошпирон» (100 мг 1–2 р./сут.).

Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле, улучшения состояния кожи и волос редко наступают быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3–6 месяцев). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция.

Препараты для стимуляции овуляции в яичниках (например, при СПКЯ)

• используются специальные схемы применения препаратов «кломифен» и «пурегон».

Стимуляция овуляции используется при условиях наличия менструации и отсутствия ожирения. Эти препараты позволяют созреть фолликулу в яичниках. В некоторых случаях беременность наступает самостоятельно после индукции овуляции, а в других случаях стимуляция дает возможность забрать созревшую яйцеклетку для проведения ЭКО.

Препараты для повышения чувствительности к инсулину при СПКЯ с ожирением и гиперинсулинемией

• «сиофор», «метформин»

Эти препараты помогают пациенткам с гиперинсулинемией в борьбе со снижением веса, уменьшают плотность капсулы яичников. Снижение веса и снижение уровня инсулина при СПКЯ необходимы для более благоприятного прогноза на зачатие и роды, а также для профилактики присоединения инсулиннезависимого сахарного диабета.

Хирургический метод лечения

Хирургическое вмешательство является необходимым в случае наличия синехий в полости матки и сращения в канале шейки матки.

Пациентке проводится расширение и бужирование канала шейки матки в условиях стационара.

Синехии разрушаются при операции гистероскопии и гистерорезектоскопии. Это влагалищные операции, проводятся в стационаре под наркозом. После хирургического удаления сращений назначается курс противовоспалительной терапии (антибиотики, НПВС, средства для профилактики спаечной болезни, ферменты, физиолечение) и заместительная гормональная терапия.

Хирургический метод лечения применяется также при отсутствии эффекта от консервативной терапии СПКЯ. Проводится операционная лапароскопия, на яичниках делаются насечки плотной капсулы.

При гипертекозе и опухолях яичников, секретирующих мужские половые гормоны, показано иссечение яичников.

Хирургическое лечение также применяется в случае растущих гормонпродуцирующих опухолей гипофиза (например, пролактиномы).

Метод вспомогательных репродуктивных технологий

(в том числе ЭКО) - является в некоторых случаях единственным способом стать женщине матерью.

Прогноз и профилактика

Вторичная аменорея при своевременной диагностике и начале терапии имеет благоприятный прогноз. Удается восстановить как менструации, так и репродуктивную функцию женщины. Основное осложнение при запущенности – это бесплодие, которое может тяжело поддаваться коррекции и требовать применения методик репродуктивных технологий.

Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо-гипофизарной причине аменореи появление менструаций в течение 6 месяцев отмечено у 99 % пациенток, особенно после коррекции массы тела.

При соответствующей своевременной коррекции эндокринных отклонений в организме прогноз на восстановление менструальной функции благоприятный. Однако нужно помнить, что лечение обычно занимает долгий период, обычно не менее полугода.

Прогноз на деторождение зависит от причины аменореи. Деторождение не возможно при запущенных стадиях синдрома истощения яичников.

Самостоятельное зачатие и роды наступают у пациенток после коррекции гиперпролактинемии, гиперандрогении, гормонов щитовидной железы. С помощью стимуляции овуляции есть возможность индуцировать беременность при СПКЯ и забрать для процедуры экстракорпорального оплодотворения яйцеклетку при синдроме резистентных яичников (при еще сохраненном цикле). ЭКО с донорской яйцеклеткой и суррогатное материнство могут помочь женщинам при синдроме истощения яичников.

Учитывая множество факторов, способных спровоцировать аменорею вторичного типа, специфическая профилактика не разработана.