Мужское бесплодие

Автор: Скатов Б.В., уролог-андролог. Ведет непрерывную практику с 1996 года.
Июль 2022.

Мужское бесплодие (инфертильность) - неспособность партнёра сделать супругу беременной, при условии регулярного исполнения супружеского долга в течение одного года, с половыми актами не менее двух раз в неделю и отсутствием любых средств контрацепции.

По статистике, каждая пятая пара в мире, не может иметь детей. На долю мужского фактора приходится до 50% нарушений репродуктивной способности.

Иммунное бесплодие

Всё большую роль фактора мужского бесплодия играет иммунное мужское бесплодие, в результате которого к половым клеткам вырабатываются антиспермальные антитела. Эта причина мужского бесплодия уверенно выходит на первое место среди всех возможных факторов (до 30% от всех причин).

Антиспермальные антитела – это клетки белковой природы, которые блокируют способность сперматозоидов оплодотворять яйцеклетку посредством сложных иммунохимических реакций.

Факторы, способствующие выработке антиспермальных антител:

• варикоцеле (расширение вен семенного канатика);
• крипторхизм (неопущение яичка из брюшной полости в мошонку, при нарушениях развития);
• гипогонадизм (анатомическое и функциональное изменение яичек, и как следствие – снижение выработки тестостерона и сперматозоидов);
• травмы яичек;
• травмы позвоночника;
• злокачественные процессы мужских половых органов;
• простатит, как застойный, так и инфекционный;
• инфекции, передающиеся половым путём.

Диагностика иммунного бесплодия

Основной анализ 

• спермограмма по стандартам ВОЗ 2010 года, выявление в мужском эякуляте (сперме) процентного соотношения иммуноглобулинов класса G и A, на антиспермальные антитела.

Вспомогательные анализы:

• акросомная реакция сперматозоидов (определяется суммарная продукция акрозина - вещества, влияющего на внедрение сперматозоида в яйцеклетку во фракции подвижных сперматозоидов);
• определение гистонов и протаминов в сперматозоидах;
• биохимия эякулята: альфа-гликозидаза спермы, цитрат спермы, фруктоза спермы.

Оксидация

Второе место среди причин мужского бесплодия занимает оксидативный (окислительный стресс) – до 25% удельного веса среди всех причин. В основе этого фактора лежит избыточное формирование свободных радикалов, что может приводить к повреждению сперматозоидов. При высоких уровнях активных форм кислорода (перекиси, озона, и т.д.) отмечается уменьшение подвижности сперматозоидов и повреждение их ядра. Оксидативный стресс может протекать в двух вариантах:

1. При избыточной выработке свободных радикалов;
2. При недостаточности антиоксидантных систем защиты организма.

Факторы, способствующие развитию окислительного стресса:

• физический и психологический стресс;
• неправильное питание, увеличение потребление сублимированной и синтетической пищи с консервантами и красителями, увлечение алкоголем и никотином;
• недостаток поступления витаминов с пищей, прежде всего А, D и E.
• малоподвижный образ жизни;
• изменение факторов окружающей среды (повышение радиационного фона, загрязнение атмосферы окислами тяжёлых металлов и другими промежуточными продуктами промышленных производств);
• постоянное перегревание мужских тестикул (частое посещение бань, саун, сиденья автотранспорта с подогревом, ношение стесняющей в области гениталий одежды).

Диагностика

• Oценка продукции активных форм кислорода в нативной сперме
• Оценка продукции активных форм кислорода отмытыми сперматозоидами
• Оценка количества формазанов в сперматозоидах
• Антиокислительная активность спермы
• Биохимия эякулята: альфа-гликозидаза спермы, цитрат спермы, фруктоза спермы
• Определение гистонов и протаминов в сперматозоидахопределение гистонов и протаминов в сперматозоидах.

Варикоцеле

Третье почётное место среди всех причин мужского бесплодия (до 22%) уверенно занимает наличие у мужчины варикоцеле - врождённое расширение вен семенного канатика. Это что способствует снижению венозного оттока от яичек и приводит к их перегреву, снижению уровня выработки и подвижности сперматозоидов.

Диагностика

• визуальный осмотр;
• спермограмма;
• УЗИ мошонки с доплеровским исследованием заинтересованных вен.

Инфекции

На четвёртом месте среди причин иммунного бесплодия (до 12%) находятся инфекции, передающиеся половым путём.

Это в первую очередь опасные инфекции:

• гонорея,
• трихомониаз,
• хламидиоз,
• сифилис;
• инфекционные процессы, вызванные грибами, вирусами (герпетической группы ), ВИЧ, условно-патогенной микрофлорой: уреаплазмой, микоплазмой, гарднереллой.

Кроме того, большую роль, после развития основных инфекционных процессов, может играть вторичная инфекция, вызванная живущей в своём организме микрофлорой:

• стафилококки,
• стрептококки,
• энтерококки,
• кишечная палочка и т. д.

Все эти микроорганизмы способны оказывать прямое повреждающее действие на сперматозоиды, а также на пути их доставки и среды транспортировки – семенную и простатическую жидкость. Последствия инфицирования перечисленными микроорганизмами: уретриты, восходящие хронические простатиты, везикулиты (воспаление семенных пузырьков), орхиты.

Диагностика

• ТРУЗИ (транс-ректальное исследование), УЗИ органов мошонки;
• урогенитальный соскоб со слизистой уретры и диагностика методом ПЦР на предполагаемые патологические микроорганизмы;
• анализ эякулята методом ПЦР на предполагаемые патологические микроорганизмы ;
• забор сока простаты и его исследование методом ПЦР на предполагаемые патологические микроорганизмы;
• посев эякулята на сапрофитные микроорганизмы, оценка их роста в цифрах значимой концентрации и подбор антибиотиков по чувствительности к ним.

Крипторхизм

На пятое место среди причин бесплодия (до 7%) можно выставить крипторхизм - неопущение или позднее опущение яичка из брюшной полости в мошонку.

Диагностика

• визуальный осмотр;
• спермограмма;
• УЗИ мошонки и брюшной полости.

Гипогонадизм

Шестое место среди причин занимает гипогонадизм (6,5%): функциональное недостаточность яичек с угнетением работы клеток Сертоли и Лейдига на фоне органической недостаточности, сопровождающаяся снижением уровня основного мужского полового гормона - тестостерона .

Диагностика

• УЗИ мошонки.
• анализ венозной крови на
  • общий тестостерон,
  • ГСПГ – глобулин, связывающий половой гормон,
  • ЛГ – лютеинизиирующий гормон,
  • ФСГ – фолликулостимулирующий гормон,
  • пролактин,
  • эстрадиол.

Ожирение и сахарный диабет

На седьмом месте, до 6% случаев - ожирение и сахарный диабет, которые во многих случаях, возникают одновременно. Ожирение способствует повышенной выработке женских половых гормонов и лептина, которые тормозят выработку тестостерона и синтез полноценных сперматозоидов.

Диагностика

Анализ крови:

• общий тестостерон,
• ЛГ,
• липидный спектр крови,
• гликированный гемоглобин,
• лептин,
• витамин D,
• С-пептид,
• инсулин.

Генетика

Восьмое место, до 5% среди причин бесплодия у мужчин занимают генетические причины. Выявить их представляется сложной диагностической задачей.

Генетические факторы мужского бесплодия:

• микроделеции (отсутствие) определённого участка Y-хромосомы, имеющей гены, отвечающие за нормальный процесс синтеза и развития сперматозоидов;
• синдром Клайнфельтера (синдром полисомии Х-хромосомы), то есть патологический кариотип 47, ХХY хромосом ;
• муковисцидоз – результат патологического мутационного процесса, заключающийся в мутации гена CFTR, что приводит к патологии семявыводящих протоков у мужчины.
• синдром Юнга - основной его признак: это сочетание хронического риносинусита и наличие бронхоэктазов (патологическое расширение бронхов) в лёгких. Но, кроме того, синдром Юнга примечателен образованием очень вязкого эякулята, в результате врождённых изменений в предстательной железе, семенных пузырьках и яичках, что служит причиной систематической обструкции семявыводящих протоков и приводит к бесплодию у мужчины;
• синдром Прадера-Вилли - достаточно редкая наследственная аномалия генов 15-й хромосомы (отсутствие отцовской копии участка хромосомы).

Лабораторная диагностика

Гнетические исследования крови:

• выявление микроделеций Y – хромосомы на участке AZF;
• определение генетического кариотипа (набора хромосом, присущего исключительно человеческому виду);
• выявление мутации гена CFTR.

Гипофиз и гипоталамус

На 9 место (до 3%) можно выставить нарушение работы гипофиза и гипоталамуса - определённых отделов головного мозга, что приводит к неправильная выработке гормонов – гонадотропинов, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, участвующих в гормональной регуляции цикла тестостерона и синтеза сперматозоидов.

Диагностика:

• - Компьютерная томография головного мозга;
• - Спермограмма;
• - определение в венозной крови тестостерона, глобулин – связывающего полового гормона, пролактина, фолликулостимулирующего гормона, пролактина, эстрадиола.

Травмы

И, наконец, завершает десятку причин (до 2,5% - 10 место) мужского бесплодия различные механические травмы головного мозга, половых органов, спинного мозга.

В выявлении этих причин играет роль тщательный сбор анамнеза (опрос жизни и развития заболеваний) с последующим детальным разнообразным обследованием.

Редкое

Кроме того, существует множество различных причин мужского бесплодия, составляющих менее 2% среди всех факторов. Тем не менее, экзотические причины, также не нужно сбрасывать со счёта, так как они трудно выявляются и могут надолго лишить семейную пару радости материнства и отцовства.

Эти причины можно разделить на группы:

• Тестикулярные (связанные с нарушением работы яичка и выработки сперматозоидов и тестостерона):
  • Врождённые аномалии: аплазия (недоразвитие), атрофия яичек; анорхия ( отсутствие одного или обоих яичек).
  • Осложнения после различных, не генитальных инфекций - например орхит после перенесённого паротита (ушная свинка) и т.д.;
  • Половые излишества, в результате которых, половые клетки не успевают дозревать в придатках яичка;
  • Дефицит фермента «5 – альфа – редуктазы»;
  • Синдром нечувствительности к мужским половым гормонам (синдром Рейфенштейна)
  • Синдром де Кастильо или (Сертоли– клеточный синдром) – недоразвитие сперматогенного эпителия;
• Системные заболевания (цирроз печени, почечная и печёночная недостаточность);
• Онкологические заболевания крови (лейкоз, болезнь Ходжкина).

Прямое воздействие экзогенных факторов

• токсические воздействия (наркотики, алкоголь, препараты тестостерона, антибиотики, стероиды, противовоспалительные препараты и пестициды);
• воздействие ионизирующей радиации (в том числе избыточного рентгеновского излучения), лучевая терапия;
• постоянная гипертермия с перегреванием яичка - регулярное посещение бань и саун, хронические и острые инфекционные процессы, протекающие с повышением температуры тела.

Претестикулярные причины: факторы, влияющие на этапы, предшествующие, образованию сперматозоидов.

• Синдром Паскуалини - парадоксальный дефицит лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• Повышенное содержание в крови гормона пролактина;
• Синдром Калмана – недостаточность гонадотропного рилизинг-гормона.
• Неконтролируемый приём гормональных препаратов, антибиотиков, витаминов, анаболиков.
• Нарушение функций любых эндокринных желёз и обменных процессов.

Постестикулярные причины: связанные с доставкой спермы в организм женщины, характеризуются обструкцией и нарушением семенных протоков на уровне придатков яичек, семявыводящих путей и эякуляторных канальцев.

• вазэктомия, перевязывание семявыводящих протоков;
• оперативные вмешательства в области эякуляторных каналов;
• вазография семенных путей с использованием агрессивных контрастных средств;
• грыжесечение (в том числе, у детей), при котором имеет место использование, с целью пластики грыж, полипропиленовых сеток, вызывающих в окружающих тканях фиброз с вовлечением семявыводящих протоков, с последующей их полной облитерацией;
• ретроградная эякуляция (полный или частичный заброс эякулята в мочевой пузырь), нарушение эмиссии (сперма не поступает в нижнюю часть мочеиспускательного канала);
• сексуальные нарушения (эректильная дисфункция, анэякуляции).

Различают также, так называемое, идиопатическое мужское бесплодие, но речь, скорее всего, идёт о недостаточном обследовании мужчины, отсутствии возможности полной клинической диагностики. Естественно, многие этиологические факторы взаимосвязаны.