Ботулизм

Код по МКБ-10: А05.1.
Синонимы: ихтиизм, аллантиизм.

Автор: Даценко С.А., инфекционист.
Май 2021.

Ботулизм — это бактериальная инфекция, заражение при которой происходит через пищевые продукты, преимущественно консервы домашнего производства. Основные симптомы связаны с поражением нервной системы — паралич мышц, нарушение дыхания и сердечной деятельности. Для лечения используют противоботулиническую сыворотку.

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, вызванное попаданием в организм сапронозных бактерий Clostridium botulinum, а точнее, их токсина. В 99% случаев болезни наблюдается пищевой ботулизм, то есть бактерии попадают в желудок и кишечник. Гораздо реже возникает раневой ботулизм, когда бактерии попадают в рану.

Накопление бактериального токсина в организме вызывает блокирование нервных импульсов. Это приводит к нарушению работы скелетных и дыхательных мышц, сердца. Смерть может наступить из-за дыхательной и сердечной недостаточности.

Инфекция распространена по всему миру. Восприимчивость к ней всеобщая, болеют и дети, и взрослые. После болезни развивается слабый иммунитет, который не исключает повторных случаев заражения. Заболеваемость в России составляет примерно 300 человек в год.

Продукты, вызывающие ботулизм

Причина развития ботулизма — токсин бактерии Clostridium botulinum.

Оптимальные условия для их развития:

• низкое давление кислорода;
• температура 28-35 градусов.

Эти условия как раз создаются в банках при домашнем консервировании и неправильном хранении. Ботулотоксин не изменяет внешнего вида и запаха продуктов, поэтому его присутствие нельзя заметить перед употреблением пищи. Размножение бактерий в банке с консервацией происходит в течение нескольких дней после закрывания.

Ботулотоксин — самый сильный из всех известных токсинов природного происхождения. Один грамм очищенного токсина содержит примерно 1 млн смертельных для человека доз. 

Споровые формы бактерий находятся в воде и пыли. Поэтому любые продукты, загрязненные землей или фекалиями животных, могут стать источником ботулизма. Продукты, чаще всего являющиеся причиной ботулизма:

• мясо и рыба домашнего приготовления;
• овощные и фруктовые консервы;
• маринованные, солёные грибы.

Крайне редко встречались случаи заражения ботулизмом младенцев через детское питание — сухие молочные смеси.

В твёрдых продуктах бактерии располагаются "гнездами". Поэтому заболевают не все люди, употреблявшие этот продукт, а только те, кому попался кусок с бактериями.

В молоке, яйцах, сыре, сметане, пиве, даже домашнего производства, бактерий ботулизма нет. Они могут содержаться в домашней тушенке, вяленой и копченой рыбе. Домашнее вино тоже может содержать бактерии, если оно производилось из неправильно обработанных ягод.

Симптомы

Ботулизм не заразен, и болеющие люди не опасны для окружающих. Для развития болезни необходимо попадание токсина бактерии в желудочно-кишечный тракт.

Инкубационный период при ботулизме составляет в среднем 16-36 часов (иногда до недели) — то есть примерно через это время после приема заражённой пищи возникают симптомы. Начинается болезнь всегда остро, возможно два варианта развития:

• сначала появляются симптомы кишечной инфекции, а затем признаки поражения нервной системы;
• сразу возникают симптомы поражения нервной системы.

Признаки кишечной инфекции:

• недомогание;
• повышение температуры тела до 38 градусов;
• рвота;
• жидкий стул;
• боли в животе.

Это состояние продолжается до суток и вызвано другими кишечными бактериями, находившимися в инфицированных продуктах. Стоит отметить, что около 30% больных ботулизмом не имеют желудочно-кишечных симптомов¹.

Неврологические симптомы при ботулизме:

• головокружение и головная боль;
• сильная мышечная слабость;
• нарушение зрения — пелена, мушки перед глазами, невозможность читать, двоение в глазах;
• косоглазие;
• расширение зрачков, их разный размер;
• в тяжелых случаях развивается офтальмоплегия — глаз неподвижен, зрачок не реагирует на свет.

Вскоре после неврологических симптомов ботулизма появляются признаки поражения мышц ротоглотки:

• невнятная речь;
• гнусавость голоса;
• нарушение глотания;
• поперхивание.

В тяжелых случаях поражаются дыхательные мышцы — человек не может сделать полноценный вдох.

Признаки дыхательной недостаточности:

• одышка, чувство нехватки воздуха;
• посинение губ;
• учащённое дыхание.

У всех больных наблюдается сухость кожи, сухость во рту, жажда. При тяжелом течении возникает паралич кишечника, мочевыводящих путей.

Выздоровление происходит медленно, постепенно. Первоначально восстанавливается слюноотделение. Постепенно нормализуются неврологические симптомы. Позднее всего возвращаются острота зрения и мышечная сила.

Ботулизм новорожденных возникает при инфицировании ребенка из окружающей среды. Известны случаи заражения через мёд, используемый для приготовления детских смесей. Первые симптомы — вялость, отказ от пищи. Дальше развиваются типичные неврологические симптомы.

Важно! Нарушение глотания жидкости любой степени выраженности свидетельствует о тяжелом течении заболевания и является показанием для немедленной госпитализации пациента в отделение реанимации².

Степени тяжести

Ботулизм классифицируют по степени тяжести:

• легкая — поражение только глазодвигательных мышц;
• средней тяжести — поражение глазодвигательных и языкоглоточных мышц;
• тяжелое — присоединяется поражение дыхательных мышц.

Болезнь всегда протекает в острой форме, хронического ботулизма не бывает.

По способу проникновения бактерий в организм различают:

• пищевой ботулизм — бактерии попадают с пищей;
• раневой — инфицирование открытых ран, к которым нет доступа кислорода;
• ботулизм новорожденных — заражение младенцев.

В 99% случаев наблюдается пищевой ботулизм.

С чем можно спутать

Ботулизм прежде всего нужно отличать от неврологических заболеваний. Симптомы, не характерные для ботулизма³:

• менингеальные признаки — напряжение мышц затылка и шеи при сгибании конечностей, невозможность достать подбородком груди при наклоне головы;
• нарушение чувствительности в конечностях;
• судороги;
• нарушение сознания;
• психические расстройства.

На ранней стадии ботулизм нужно отличать от других кишечных инфекций. Для него не характерны:

• частая рвота и диарея;
• выраженная интоксикация с высокой температурой;
• сильные боли в животе.

Мышечную слабость при ботулизме нужно отличать от дифтерийных полиневритов. При ботулизме отсутствует покраснение горла, высокая температура.

Отличия от инсульта — нет выраженного головокружения, паралич всегда двусторонний, нет нарушения чувствительности в конечностях.

Обследование

Подтверждением диагноза служит обнаружение ботулотоксина в крови. Для его выявления применяют реакцию нейтрализации путем биологической пробы на белых мышах. Материал для исследования — кровь больного, взятая до введения сыворотки.

Также ботулотоксин можно обнаружить в рвотных массах, промывных водах желудка, остатках сьеденной человеком пищи.

Лечение

Подозрение на ботулизм требует госпитализации в реанимационное отделение. Сразу же проводится промывание желудка, после чего больному вводят сорбенты — смекту, активированный уголь.

Лечение в стационаре включает:

• введение противоботулинической сыворотки с предварительной пробой на переносимость;
• диета - Стол 2 по Певзнеру, при необходимости питание через зонд;
• если проявляется аллергическая реакция — сыворотку вводят под прикрытием преднизолоном;
• симптоматическое лечение — промывание желудка, вентиляция легких, препараты для улучшения моторики кишечника, поддержания сердечной деятельности.

Для уничтожения бактерий и предотвращения повторной выработки токсина назначают курс антибиотиков — левомицетин или ампициллин в течение 5 дней.

При раневом ботулизме проводят хирургическую обработку раны, назначают курс пенициллина внутримышечно.

Выписывают больных после клинического выздоровления — нормализации общего состояния, улучшения зрения, восстановления мышечной силы. Срок нетрудоспособности определяется индивидуально.

Осложнения

Специфическое осложнение болезни — миозит, воспаление мышц. Развивается на второй неделе заболевания. Проявляется припухлостью и болезненностью мышц, преимущественно икроножных, бедренных, затылочных.

При тяжелом течении болезни развиваются вторичные бактериальные осложнения:

• трахеобронхит;
• пневмония;
• пиелонефрит;
• сепсис.

Осложнением считается сывороточная болезнь, связанная с введением противоботулинической сыворотки. Протекает по типу аллергии разной степени тяжести.

Прогноз

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдаются при тяжелом течении, часто связаны с вторичными бактериальными осложнениями.

Профилактика

Неспецифическая профилактика ботулизма — это строгий контроль за правилами приготовления и хранения полуфабрикатов, консервов. Домашние консервы, особенно грибные, непосредственно перед употреблением нужно кипятить на водяной бане 15 минут. 

Правильное приготовление домашних консервов для защиты от ботулизма — длительное кипячение под высоким давлением. Уксус, нитритная соль не дают стопроцентной защиты от заболевания, так как часть бактерий может выживать и в кислой, и в соленой среде. А для инфицирования достаточно микроскопической дозы ботулотоксина. Также продукты можно замораживать — низкие температуры уничтожают бактерии.

Размножение бактерий ботулизма происходит только в вакууме, без доступа кислорода. Поэтому безопасным способом консервирования является открытый — квашение капусты или соление огурцов в бочке. Под капроновыми или металлическими крышками бактерии будут размножаться, если продукт приготовлен без кипячения.

Специфическая профилактика — введение противоботулинической сыворотки людям, употреблявшим подозрительные на ботулизм продукты. Вакцинация проводится людям, которые работают с ботулотоксином.