Вертебро-базилярная недостаточность

Медицинский редактор: Дружинкина В.Ю., невролог.
Октябрь, 2020.

Код по МКБ-10: G45.0

Синонимы: вертебрально-базилярная недостаточность, ВБН, insufficientia vertebrobasilaris, vertebrobasilar insufficiency.

Вертебро-базилярная недостаточность (ВБН) - это обратимое нарушение функций мозга, вызванное нехваткой кислорода вследствие уменьшения кровоснабжения.

Причины

Что вызывает ВБН:

• острое нарушение мозгового кровообращения;
• атеросклероз сосудов головы и шеи;
• повышенное артериальное давление;
• воспаление сосудов (болезнь Такаясу, например);
• расслоение артерии;
• фиброзно-мышечная дисплазия;
• сдавления подключичной артерии гипертрофированной лестничной мышцей.;
• наличие врожденных аномалий развития сосудистого русла;
• сдавление позвоночной артерии, обусловленное заболеванием шейного отдела позвоночника (спондилолистез, грыжа диска);
• тромбоз позвоночной и (или) основной артерии;
• поражение мелких мозговых артерий, обусловленное сахарным диабетом.

Проявления ВБН

Картина вертебро-базилярной недостаточности крайне разнообразна. Одним из наиболее частых ее проявлений является внезапно возникающее головокружение. Частота этого признака может быть обусловлена особенностями кровоснабжения вестибулярного аппарата, весьма чувствительного к недостаточности кровоснабжения.

У большинства больных с вертебро-базилярной недостаточностью головокружение проявляется в виде ощущения вращения или прямолинейного движения окружающих предметов либо собственного тела. Обычно головокружение возникает быстро и продолжается от нескольких минут до 3-5 часов. Как правило, оно сопровождается расстройствами в виде тошноты, рвоты, потливости, а также изменением частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления. В ряде случаев пациент испытывает ощущение проваливания, укачивания, зыбкости окружающего пространства.

Двигательные нарушения у больных с расстройствами кровообращения в вертебро-базилярной системе заключаются в развитии слабости и неловкости в конечностях. Нередким проявлением является одностороннее снижение слуха - нейросенсорная тугоухость.

Диагностика

Диагностика вертебро-базилярной недостаточности заключается в неврологическом обследовании и требует выяснения ведущей причины ее развития (артериальная гипертензия, нарушение проходимости магистральных или внутричерепных артерий и пр.).

Оценка состояния кровотока по магистральным артериям головы и внутримозговым сосудам осуществляется при помощи ультразвуковой допплерографии. Современные совмещенные системы, включающие допплерографию и дуплексное сканирование, позволяют оценить состояние позвоночных артерий, их наполненность кровью.

Ценную информацию предоставляет проведение функциональных проб с гипервентиляцией (оценка функционального резерва мозгового кровообращения). Значительно меньшей диагностической ценностью обладают инфракрасная термография и реоэнцефалография.

Оценка состояния шейного отдела позвоночника проводится на основании рентгенографии; функциональные пробы со сгибанием и разгибанием позволяют выявить спондилолистез. Нейровизуализационное исследование (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) незаменимо для выявления грыжи межпозвонкового диска, других структурных поражений спинного мозга и позвоночника.

Возможно использование МР-ангиографии, позволяющей получить информацию о состоянии сосудистого русла головного мозга. При этом не треубется прибегать к внутривенному введению контрастных препаратов. В ряде случаев ценная информация может быть получена при вестибулологическом обследовании, регистрации коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию, аудиометрии. Определенное значение имеют исследования коагулирующих свойств крови и ее биохимического состава (глюкоза, липиды).

Лечение вертебро-базилярной недостаточности

Лечение назначается неврологом.

Основные направления терапии ВБН определяются характером поражения сосудов. Необходим регулярный (ежедневный) контроль артериального давления и обязательная коррекция диеты (ограничение в рационе поваренной соли, жирной пищи), исключение потребления алкоголя и курения, дозированные физические нагрузки.

В случае отсутствия положительного эффекта на протяжении 3-6 месяцев, следует проводить медикаментозную терапию. Снижение артериального давления может начинаться с любой из групп:

• мочегонных препаратов (индапамид, «Гипотиазид»),
• ингибиторов АПФ (лизиноприл, эналаприл),
• блокаторов кальциевых каналов (амлодипин, фелодипин),
• бета-блокаторов (карведилол, метопролол, бисопролол),
• сартанов (валсартан, азилсартан, олмесартан).

Предпотительно использование комплексной терапии из 2-3 препаратов в невысоких дозах, чем увеливение одного средства до максимума (диуретик + ингибитор АПФ, диуретик + b-блокатор, бета-блокатор + блокатор кальциевых каналов). При необходимости (отсутствие эффекта от лечения, плохая переносимость лекарственных средств) проводится замена на препарат из иной фармакологической группы.

У тех больных, у которых причиной вертебро-базилярной недостаточности является скполлность к тромбообразованию, повышенная вязкость крови, эффективным способом профилактики приступов является восстановление свойств крови и предупреждение формирования тромбов. Наиболее распространенным препаратом, обладающим противотромботическим эффектом, является ацетилсалициловая кислота. В настоящее время считается, что оптимальной терапевтической дозой является прием препарата 0,5-1,0мг/кг веса в сутки (больной должен ежедневно получать 50-100 мг ацетилсалициловой кислоты).Невозможность применения ацетилсалициловой кислоты требует использования иных препаратов, в частности, клопидогрела.

Для улучшения состояния сосудистой стенки показа прием дипиридамола. Суточная доза может варьировать от 75 до 225 мг (25 до 75мг 3 раза в день), в отдельных случаях объем препарата увеличиваетсядо 450мг. Принимается дипиридамол за 1 час до еды, таблетка не разжевывается, обязательно запивается полным стаканом воды. Длительность курса применения дипиридамола обычно составляет 2-3 месяца. Отмена производится постепенно, доза уменьшается на протяжении 1-2 недель. Препарат противопоказан при остром инфаркте миокарда, стенокардии покоя, тяжелой застойной сердечной недостаточности, расстройствах сердечного ритма.

Современными препаратами противотромботического действия являются клопидогрел, тиклопидин, ривароксабан, апиксабан. Улучшению мозгового кровообращения может способствовать ницерголин. Поддерживающая доза ницерголина устанавливается индивидуально и составляет 5-10мг 3 раза в сутки. Хорошо зарекомендовал себя циннаризин. Лечение начинается с минимальных дозировок (12,5 мг 3 раза в сутки) с постепенным повышением дозы (25-50мг 3 раза в сутки после еды). Также назначают пирацетам по 0,8 г 3 раза в сутки на протяжении 2 месяцев, церебролизин по 5-10 мл внутривенно 5 -10 введений на курс терапии.

Весьма удобной комбинацией представляется препарат «Фезам», содержащий 25мг циннаризина и 400мг пирацетама. Несомненным преимуществом препарата является удобство дозирования. Эффект наблюдается при приеме 1-2 капсул 3 раза в сутки. Длительность курса лечения определяется индивидуально,зависит от характера и выраженности неврологического дефицита. Средняя продолжительность курса составляет 1-3 месяца. Карнитина гидрохлорид вводится внутривенно капельно по 5-10 мл 20% раствора, на 300-400мл физиологического (изотонического) раствора, курс лечения составляет 8-12 введений. Обязательное условие – скорость не выше 60 капель в минуту.

Для устранения приступов головокружения при вертебро-базилярной недостаточности хорошо зарекомендовал себя бетагистин. Препарат применяется по 8-16-24 мг 2-3 раза в сутки. Целесообразно начинать лечение с малых доз, при необходимости постепенно увеличивая их. Курс лечения длительный (2-3 месяца). С целью уменьшения интенсивности эпизодов головокружения и сопутствующих симптомов (тошнота, рвота), в особенности провоцирующихся движением, назначается меклозин. Суточная доза вариабельна и составляет от 25 до 100 мг.

Отдельное место в лечение занимает массаж. Воздействие на мышцы, связки и сухожилия способствует повышению тонуса сосудов, их адекватной реации на изменения показателей артериального давления.

Прогноз при заболевании

Прогноз при вертебро-базилярной недостаточности определяется характером и тяжестью основного сердечно-сосудистого заболевания, степенью поражения сосудистого русла и возможностями обеспечения обходного кровообращения головного мозга.

Прогрессирующее сужение артерий, стойкая артериальная гипертензия, сахарный диабет при отсутствии адекватной терапии являются предвестниками плохого прогноза. У таких пациентов имеется высокий риск развития инсульта или формирования дисциркуляторной энцефалопатии со стойким неврологическим дефицитом.

Удовлетворительное состояние сосудистой системы головного мозга, адекватно спланированная лечебная тактика ассоциированы с относительно мягким течением вертебро-базилярной недостаточности и благоприятным прогнозом.