Мигрень

Автор статьи — Романова И.Н., врач-невролог. Стаж работы более 29 лет.


Мигрень – это заболевание, характеризующееся приступами выраженной головной боли, чаще односторонней, сопровождающейся тошнотой, рвотой, светобоязнью, плохой переносимостью громких звуков. Головная боль при мигрени относится к первичной, то есть не является симптомом других болезней. При мигрени отсутствует поражение сосудов и вещества головного мозга.

Мигрень широко распространена. Она находится среди десяти ведущих причин, снижающих качество жизни. В России ею страдает каждый пятый, чаще женщины. Как правило, заболевание начинается в подростковом возрасте и юности, к 30-45 годам приступы достигают максимальной интенсивности и частоты, а после 55 лет в большинстве случаев исчезают.

Причины и механизмы развития

У шести-семи пациентов из десяти имеется наследственная предрасположенность к мигрени. Нервные клетки коры головного мозга и ядра тройничного нерва в спинном мозге отличаются у них высокой возбудимостью, которая реализуется в приступе головной боли под действием факторов риска.

В механизмах мигрени ведущая роль принадлежит изменению сосудистого тонуса с вазодилатацией (расширением сосудов) на высоте головной боли в результате выделения околососудистыми волокнами тройничного нерва сосудорасширяющих белков. Они активируют болевые рецепторы, которых особенно много в твердой мозговой оболочке. Импульсы от них поступают в чувствительную зону коры головного мозга, и у человека возникает ощущение пульсирующей головной боли.

Факторы риска мигрени

Существуют внешние и внутренние причины, провоцирующие мигренозную головную боль. Важнейшие из них:

  • голод, редкий прием пищи и недостаток жидкости;
  • употребление сыра, орехов, красного вина, шоколада, кофе, копченостей, цитрусовых;
  • острые и хронические психотравмирующие ситуации, усталость;
  • физические перегрузки;
  • недостаточный, избыточный сон или засыпание в неурочное время;
  • у женщин – циклические изменения гормонального фона, а также прием оральных контрацептивов и другая терапия половыми гормонами;
  • изменение атмосферного давления;
  • резкие запахи, мелькающий свет, сильный шум, духота, авиаперелеты и другие необычные воздействия.

Клинические проявления и виды мигрени

Мигрень без ауры

Это самый частый вариант, встречается в четырех случаях из пяти. Проявляется типичной правосторонней или левосторонней, редко – двухсторонней, пульсирующей головной болью, во время которой пациентам требуется световой, звуковой и физический покой. Часто сопровождается тошнотой и рвотой.

Мигрень с аурой

Этот вид мигрени отличается симптомами, которые чаще всего возникают за полчаса-час до головной боли, реже одновременно с ней. Они возникают постепенно и последовательно, проходят бесследно и не продолжаются больше часа. Аура может быть:

  • типичная с развитием зрительных расстройств, нарушением чувствительности или речи, но без мышечной слабости;
  • стволовая с симптомами со стороны ствола головного мозга (головокружением, расстройством координации, двоением в глазах, нарушением произношения);
  • гемиплегическая с преходящей мышечной слабостью конечностей с одной стороны;
  • ретинальная с односторонним кратковременным расстройством зрения (блестящими молниями, вспышками, выпадением зрения пятнами или полной слепотой). Может быть сочетание или чередование этих признаков. Например, аура начинается со вспышек молний, а затем выпадает часть поля зрения.

Хроническая мигрень

Приступы возникают не реже 15 раз в месяц и продолжаются не менее 3-х месяцев. Начинается с типичных редких приступов.

Какая головная боль у пациента, страдающего мигренью, должна насторожить

Если головная боль характеризуется приведенными ниже особенностями, следует искать ее причину не в мигрени. Такие пациенты требуют детального обследования, а иногда и экстренной помощи:

  • головная боль возникла как удар, достигнув максимальной интенсивности за несколько секунд;
  • головная боль прогрессивно нарастает, в то время как при мигрени между приступами голова не болит;
  • боль возникла неожиданно и по характеру отличается от привычной;
  • необычная или продолжающаяся дольше часа мигренозная аура;
  • боль сопровождается признаками очагового поражения нервной системы (ограниченное поражение какого-либо ее участка, например, двигательного проводящего пути) или общими симптомами повышением температуры тела, угнетением или изменением сознания;
  • головной боли сопутствуют признаки повышения внутричерепного давления – максимальная интенсивность в утренние часы, отечность диска зрительного нерва, выявленная окулистом;
  • имеются указания на травму головы, онкологическое заболевание, ВИЧ;
  • неэффективность лечения, которое обычно было действенным.

Диагностика

В основе диагностики мигрени лежит тщательный опрос пациента, оценка характера головной боли и данные неврологического осмотра. Существуют диагностические критерии мигрени:

  • Не менее пяти (для мигрени с аурой не менее двух) приступов головной боли сходного течения продолжительностью от 4-х часов до 3-х суток, отличающихся:​
    • односторонностью;
    • пульсирующим характером;
    • интенсивностью, вынуждающей пациента прекратить обычные занятия;
    • зависимостью от физической нагрузки.
  • Для мигрени с аурой – ее симптомы полностью обратимы, развиваются последовательно, продолжаются не более часа, как минимум один из них является односторонним, на фоне ауры или вскоре после нее возникает головная боль.
  • Наличие сопутствующих симптомов тошнота (рвота), светобоязнь, непереносимость громких звуков.
  • Отсутствие признаков других заболеваний, тоже сопровождающихся головной болью. Это многочисленные инфекционные, аутоиммунные, психические, онкологические, эндокринные, сосудистые и многие другие болезни. Головная боль – один из самых распространенных симптомов, поэтому исключение других ее источников – важнейший этап диагностики мигрени.

Если приступы головной боли характерны для мигрени, а неврологический осмотр не выявляет локальных изменений нервной системы, диагноз считается поставленным. Когда возникают сомнения в мигренозном происхождении головных болей, диагностику продолжают. Проводят ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, МРТ и КТ головного мозга, рентгенографию костей шейного отдела позвоночника и черепа.

Лечение

Лечение мигрени состоит из:

  • купирования приступа;
  • межприступного лечения, направленного на сокращение частоты приступов и облегчение их тяжести.

Для купирования приступов назначают:

  • нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак, лорноксикам (ксефокам)), парацетамол, ацетилсалицилловую кислоту (аспирин). Анальгин не рекомендуется из-за высокого риска побочных эффектов, особенно со стороны крови;
  • триптаны: суматриптан (имигран, тримигрен, амигренин), элетриптан. Они изменяют состояние серотониновых рецепторов, участвующих в формировании боли, и это позволяет купировать приступ. Препараты этой группы эффективны даже у пациентов с тяжелым течением заболевания и невосприимчивости к анальгетикам. Некоторые из них выпускаются в форме свечей или спреев, что обеспечивает полное усвоение даже при многократной рвоте;
  • регуляторы двигательной активности органов пищеварения для уменьшения тошноты и прекращения рвоты: метоклопрамид (церукал).

Эти препараты принимаются в начале приступа мигрени без ауры или в конце ауры, если она есть.

Межприступное лечение нужно не всем. Его назначают в случаях:

  • частых и продолжительных приступов;
  • осложненного течения мигрени;
  • хронической мигрени.

Чаще всего используют:

  • бета-блокаторы: метопролол, пропранолол;
  • антагонисты рецепторов ангиотензина II: кандесартан;
  • антиконвульсанты (противосудорожные средства): вальпроевая кислота, топиромат;
  • антидепрессанты: амитриптилин.

Лечение считается эффективным, если за 3 месяца частота приступов сократилась наполовину.

Немедикаментозные методы лечения мигрени дополняют прием лекарственных средств. К ним относятся:

  • психотерапия;
  • биологическая обратная связь – метод аппаратного лечения с использованием изображений, звуков, температурных воздействий отражающих функции органов и систем, в том числе тонуса сосудов. Во время сеансов пациенты учатся управлять болью через взаимосвязь ощущений и физиологических реакций;
  • мануальная терапия;
  • массаж головы и воротниковой зоны;
  • иглорефлексотерапия.

Профилактика

Чтобы приступы мигрени беспокоили реже, следует избегать действия факторов риска. В некоторых случаях достаточно исключить из меню определенный продукт, чтобы приступы исчезли совсем или возникали не чаще одного-двух раз за год. Огромное значение имеет рациональный режим труда и отдыха, а также выполнение всех рекомендаций врача. Иногда трудно заставить себя принимать лекарства при хорошем самочувствии, но если назначено профилактическое лечение, его необходимо выполнять во избежание тяжелых последствий.

Осложнения

  1. Мигренозный статус. Так называют приступ мигрени, продолжающийся более трех суток или серию приступов, следующих друг за другом всего через несколько часов. Часто встречается, если мигрень протекает на фоне гипертонической болезни. Боль при этом особенно интенсивна, пульсирующего и распирающего характера, сопровождается многократной рвотой. Возникающее при этом обезвоживание ухудшает кровоснабжение головного мозга и грозит развитием других осложнений мигрени.
  2. Персистирующая аура без инфаркта. О ней свидетельствуют длительные, вплоть до недели, симптомы мигренозной ауры. Однако симптомы нарушения мозговых функций при этом не сопровождаются формированием очагов инфаркта (омертвения) мозговой ткани.
  3. Мигренозный инфаркт. Развивается при длительной ауре, обнаруживается в ходе неврологического осмотра. Образование очага некроза подтверждается инструментальными методами диагностики – КТ, МРТ.
  4. Эпилептический приступ в период мигренозной ауры.
  5. Абузусная головная боль головная боль, вызванная избыточным применением анальгетиков. Особенно часто развивается у пациентов с хронической мигренью, вынужденных бороться с приступами чуть ли не ежедневно.

Прогноз мигрени

Мигрень с редкими, непродолжительными приступами имеет абсолютно благоприятный прогноз и требует лечения только в момент головной боли. Подбор препаратов для этого должен корректироваться врачом один раз в два-три месяца. Это позволяет поддерживать эффективность лечения и снизить риск возникновения индуцированной лекарствами (абузусной) головной боли.

В зависимости от вида мигрени и тяжести ее течения лечение продолжается от 3-х месяцев до года. Затем пытаются снизить дозу препаратов или полностью отказаться от них. Но сделать это может только врач. Самолечение грозит переходом более благоприятных видов мигрени в хроническую форму, а также развитием тяжелых осложнений – мигренозного статуса, мигренозного инфаркта, абузусной головной боли, судорожных приступов.


Раздел по лечению мигрени написан в соответствии с Федеральным стандартом по оказанию первичной медико-санитарной помощи при мигрени (купирование приступа и профилактика).