Фиброма матки

Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог, ведет непрерывную практику с 2001 года.

Фибромой матки называют доброкачественную гормонозависимую опухоль, которая растет из мышечного слоя матки, при этом в ее составе преобладают соединительнотканные элементы (другое название - фибромиома матки).

Виды

В зависимости от характера роста образования выделяют диффузную и узловую фиброму.

При диффузной фиброме матки очаги не имеют четких границ, могут сливаться вместе.

В свою очередь, узловая фиброма в соответствии с локализацией узлов подразделяется на:

• интерстициальную фиброму, когда узел/узлы расположены в толще мышечного слоя;
• подслизистую или субмукозную, при которой узел растет в полость матки;
• субзерозную или подбрюшинную, если узел разрастается под брюшиной, покрывающей матку (серозой), и имеет ножку.

По типу активности процессов пролиферации (разрастания) фиброма может быть:

• простой. Отличается медленным ростом, процессы пролиферации не выражены;
• пролиферирующей. Активность деления клеток повышена, быстрый рост, но атипия клеток отсутствует;
• предсаркома. Имеются множественные очаги атипии.

Причины фибромы матки

Механизм развития фиброзных узлов до сих пор точно не изучен. Многие исследователи считают, что опухоль возникает из одной клетки-прародительницы, которая претерпела мутацию, а сам процесс роста опухоли является следствием расстройства тканевого гомеостаза (нарушается баланс между клеточной пролиферацией и апоптозом).

Известно, что клетки образования делятся интенсивнее по сравнению с нормальными клетками мышечного слоя независимо от фазы менструального цикла.

Процесс роста опухоли происходит три стадии:

• сначала образуется активная зона роста в мышечном слое;
• начинается рост опухоли, но дифференцировка (различие между однородными клетками и тканями) отсутствует;
• продолжается опухолевый рост, но уже с дифференцировкой, созреванием и фиброзированием.

Половые гормоны (и эстрогены, и прогестерон) регулируют клеточную пролиферацию. Прогестерон при образовании зачатка узла стимулирует его рост, но в то же время, в тканях опухоли развивается относительная гиперэстрогения, повышается содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона, причем последние повышаются в секреторную фазу, а снижаются в пролиферативную фазу, тогда как эстрогеновые рецепторы повышены в обе фазы цикла.

К предрасполагающим факторам развития фибромы матки относят:

• нарушение гормональной функции яичников;
• воспалительные заболевания матки и/или придатков;
• расстройства кровоснабжения малого таза;
• длительное воздержание от половых контактов;
• недоразвитие половых органов;
• обменные нарушения (ожирение, патология щитовидки, сахарный диабет);
• наследственность;
• онкозаболевания половых органов в семье;
• детские инфекции;
• гиподинамия;
• стрессы;
• внутриматочные вмешательства (аборты, осложненные роды, выскабливания матки);
• хронические заболевания (гипертония и прочие).

Признаки фибромы матки

Клиническая картина зависит от размеров узлов, их расположения и количества. Нередко фиброма протекает без симптомов и обнаруживается случайно во время очередного профилактического осмотра.

Все признаки фибромы матки можно разделить на несколько групп:

Нарушение менструального цикла;

• могут наблюдаться как обильные и продолжительные менструации (часто при подслизистой фиброме), так и ациклические кровотечения;
• обильные менструальные выделения возникают за счет нарушения сократительной активности матки и нередко приводят к анемизации пациентки (слабость, недомогание, утомляемость, снижение давления и прочие).

Болевой синдром;

• характерны боли тянущего или ноющего характера, которые локализуются внизу живота или в поясничной области;
• умеренные постоянные боли возникают из-за роста узлов и растяжения серозной оболочки;
• сильные, по типу схваток, боли наблюдаются при рождении подслизистого узла и во время каждой менструации, что связано с повышением тонуса матки;
• резкие интенсивные боли с клиникой «острого живота» свидетельствуют о некрозе узла (нарушения кровоснабжения в нем).

Расстройства функций соседних органов;

• большие размеры опухоли ведут к сдавлению соседних органов;
• при давлении на мочевой пузырь и мочеточники развивается учащенное мочеиспускание, возможно недержание мочи;
• при сдавлении прямой кишки возникают проблемы с дефекацией, запоры, болезненность.

Влияние на репродуктивную функцию.

• фиброма может стать (но не обязательно) причиной бесплодия;
• также возникают осложнения во время беременности и родов.

Диагностика

Диагностика фибромы начинается со сбора анамнеза и жалоб.

Во время осмотра пациентки на кресле выясняют:

• размеры опухоли;
• ее диффузный или очаговый характер;
• по возможности – направленность роста и локализацию узлов.

Оценивается также подвижность матки и рост миомы (в динамике) за год. Для сравнения используют сроки гестации. О быстром росте свидетельствует увеличение фибромы за год на 4 и более недель.

В обязательный клинико-диагностический минимум обследования входят:

• мазки на микрофлору и цитологию (выявление патогенных микроорганизмов и атипичных клеток шейки матки);
• кровь из вены на ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатиты;
• БАК (билирубин, креатинин, печеночные ферменты, общий белок) для выявления нарушений функции печени;
• ОАК (обращается внимание на уровень гемоглобина для диагностики анемии);
• ОАМ.

Помимо этого, определяется группа крови, резус-фактор, анализируется коагулограмма.

Кроме того, проводится кольпоскопия для исключения/выявления сопутствующей патологии шейки.

Из дополнительных методов обследования применяется УЗИ малого таза с трансабдоминальным и влагалищным датчиками. УЗИ позволяет определить размеры узлов, их местонахождение, деформацию полости матки.

Реже назначается компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Затем проводится гистероскопия, которая, помимо диагностической функции, позволяет произвести биопсию слизистой матки для выявления сопутствующей гиперплазии эндометрия.

Метросальпингография позволяет оценить состояние эндометрия, выявить подслизистый узел, его размеры и локализацию.

В затруднительных случаях прибегают к диагностической лапароскопии (при невозможности отличить иными методами субсерозную фиброму и опухоль яичника).

Проводят дифференциальную диагностику фибромы, так как ее симптомы схожи с признаками хорионэпителиомы (имеются высокие значения ХГЧ) и саркомы матки (быстрый рост, постоянные кровотечения, гистологическое исследование эндометрия).

Лечение фибромы матки

Лечение данного заболевания начинается с нормализации режима дня и отдыха, особой диеты с повышенным содержанием свежих овощей и фруктов, назначения железосодержащих препаратов для устранения анемии.

Лечение фибромы может быть консервативным и оперативным.

Медикаментозная терапия проводится при небольших размерах фибромы. Если опухоль не превышает 12 недель беременности*, то назначается 2-х-этапная терапия:

• на первом этапе проводится курс гонадотропин-рилизинг-гормонов (золадекс, лейпрорелин, диферилин, бусерилин) внутримышечно на протяжении 6 месяцев с перерывами на 4 недели;
• второй этап (если узлы не уменьшились) включает в себя прием оральных контрацептивов (регулон, жанин, новинет) и введение ВМС «Мирена» сроком на 6 месяцев.

Дальнейшая терапия корректируется в зависимости от результатов.

Новым и достаточно эффективным препаратом в лечении фибромы является антипрогестин – мифепристон, который назначается по 1 таблетке в день непрерывно в течение 3 и более месяцев. Мифепристон уменьшает размеры узлов и купирует кровотечения.

К оперативному лечению прибегают при наличии показаний:

• большие размеры опухоли (более 12 недель);
• быстро растущая опухоль;
• выраженные боли;
• сочетание фибромы с эндометриозом или опухолью яичника;
• некроз узла;
• подслизистый узел.

К хирургическим методам лечения относятся:

• гистерэктомия (удаление матки) лапаротомическим, лапароскопическим или влагалищным путем;
• консервативные операции (консервативная миомэктомия). Узлы «вылущиваются», а матка сохраняется; при субмукозном узле его удаляют гистероскопически;
• малоинвазивные операции:
  • эмболизация маточных сосудов. За счет закупорки ветвей маточной артерии кровоснабжение узлов прекращается, их размеры уменьшаются;
  • ФУЗ-МРТ-абляция – последовательное нагревание узла с помощью ультразвука, выпаривание узла, создание в нем расстройства кровотока и питания, что ведет к его омертвению (некрозу).

Преимущества ФУЗ-МРТ-абляции:

• легкая переносимость процедуры (проводится амбулаторно);
• сохранение органа;
• нет необходимости во внутривенном наркозе;
• нет кровопотери во время процедуры и послеоперационных осложнений.

Последствия и прогноз

Фиброма матки опасна развитием следующих осложнений:

• некроз узла;
• перекрут ножки узла;
• рождение подслизистого узла;
• постоянные кровотечения.

Во время беременности возрастает риск невынашивания, внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода, а также послеродовых осложнений.

Прогноз благоприятный, а риск развития саркомы матки не выше, чем у здоровых женщин.