Пресбиопия

Синонимы: пресбиопия, старческая дальнозоркость, возрастная дальнозоркость.

Код МКБ-10: Н52.4.

Автор: Андриянов Г.Ю., терапевт, врач-статистик.
Январь, 2020.

Пресбиопия - это патология, которая характеризуется ухудшением видения предметов на близком расстоянии, при этом удаленные объекты воспринимаются нормально.

Она считается не заболеванием, а физиологически естественным процессом, обусловленным старением организма в целом и глаз в частности.

Патология связана со старением хрусталика, который с возрастом утрачивает способность к аккомодации (искривлению), в результате чего нарушается преломление световых лучей и изображение фокусируется не на сетчатке, а за ней, что обуславливает его расплывчатость.

Средний возраст обнаружения патологии составляет 40-45 лет. Если пациент страдает гиперметропией (дальнозоркостью), то пресбиопия развивается раньше, а при миопии (близорукости) позднее. Интересно, что чем выше степень близорукости, тем меньше риск развития пресбиопии.

Старческая дальнозоркость всегда поражает оба глаза, поэтому при упоминании пресбиопии подразумевают заболевание обоих глаз. Согласно российской офтальмологической статистике пресбиопия у людей 30-39 лет составляет около 5%, в 40-49 лет – 25%, в 50-59 лет – 68%¹. 

Причины

В основе развития пресбиопии находятся физиологические процессы старения организма в целом и в органах зрения в частности. Это ведет к естественному ослаблению аккомодации – способности глаза приспосабливаться к рассмотрению разноудаленных предметов (вблизи и вдалеке).

В механизме развития пресбиопии лежат склеротические преобразования хрусталика, которые сопровождаются его обезвоживанием, уплотнением и утратой эластичности. Также дистрофические изменения претерпевает ресничная мышца, в которой мышечная ткань заменяется соединительной, что ухудшает ее сократительную способность.

Вследствие перечисленных изменений хрусталик утрачивает способность менять кривизну в сторону ее увеличения, что сказывается затруднением рассмотрения близкорасположенных к глазам предметов.

Факторы, ускоряющие возникновение пресбиопии:

• неоткорректированная дальнозоркость;
• работа, требующая постоянного напряжения зрения (вычитка текстов с мелким шрифтом, труд за компьютером, часовщики, лаборанты);
• частые инфекционные болезни (грипп, менингит, корь и другие);
• частое употребление ряда лекарств, в том числе и противоаллергенных, спазмолитических и мочегонных препаратов;
• болезни глаз (глаукома, катаракта), офтальмологические операции в анамнезе, травмы глаз;
• частые инфекционные процессы глаз (блефарит, конъюнктивит, увеит, кератит);
• наследственность;
• сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения, атеросклероз);
• системная патология (сахарный диабет, рассеянный склероз);
• несбалансированное питание, как следствие дефицит витаминов;
• некачественное освещение при выполнении мелкой работы, чтении.

Степени пресбиопии

Дальнозоркость — это знак «+».

Клиническая классификация гиперметропии по величине выраженности в каждом глазу:

• слабой степени – до 3,0 дптр;
• средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
• высокой степени – более 6,0 дптр.

Как проявляется пресбиопия

Люди с нормальным зрением отмечают появление первых симптомов пресбиопии в 40 – 45-летнем возрасте. Это проявляется быстрым зрительным утомлением (аккомодативной астенопатией) при занятиях, требующих близкого рассмотрения предметов (письмо, вышивание, чтение, сборка и сортировка мелких деталей).

Аккомодативная астенопатия проявляется головными болями, тупой болью в глазах, переносице и надбровных дугах, усталостью зрения. Зачастую возникают такие признаки как слезотечение наряду со светобоязнью.

Человек, страдающий пресбиопией, видит близкорасположенные предметы расплывчато и нечетко, что вызывает у него инстинктивное желание отодвинуть рассматриваемый объект дальше от глаз и усилить освещение.

Субъективный признак развивающейся патологии — когда человек старше 40 лет стремится удалить объект рассмотрения от глаз на 30 и более сантиметров.

Дальнейшее ухудшение процесса аккомодации продолжается до 65 лет, примерно в данный возрастной промежуток расстояние до ближней точки четкого видения совпадает с расстоянием до дальней хорошо видимой точки. Соответственно, аккомодация в этом случае равна нулю (хрусталик не искривляется).

Пресбиопия, дальнозоркость и близорукость

При дальнозоркости пресбиопия начинает проявляться раньше, около 35-37 лет.

Патология у людей, страдающих миопией, долгое время может не диагностироваться ввиду компенсации снижения аккомодации близорукостью. У пациентов с миопией до 3-5 диоптрий коррекция пресбиопии не проводится (достаточно посмотреть на близкий объект, сняв очки для зрения вдаль).

Ранняя пресбиопия – фактор риска развития глаукомы, а поздняя – фактор антириска². 

Диагностика

Перед вами изображение колец Ландольта:

• Наденьте очки или контактные линзы, если вы ими пользуетесь.
• Вы должны сидеть на расстоянии не менее 35 см от экрана компьютера.
• Смотрите на изображение двумя открытыми глазами.
• Запишите, с какой стороны есть разрыв в кольцах (справа, слева, вверху, внизу)
• Если вы не увидели все кольца правильно, то повторите этот опыт на следующий день.
• Если на второй день вы опять не увидели кольца правильно, то желательно обратиться к офтальмологу.

Пресбиопию следует отличать от острых инфекционных заболеваний глаз (конъюнктивит), которые сопровождаются не только ухудшением зрения как вблизи, так и вдаль, но и слезотечением, жжением в глазах, их покраснением и отечностью век.

Также часто пациенты путают пресбиопию и синдром компьютерного зрения - снижение остроты зрения из-за длительной работы за компьютером. Однако, если первые симптомы начались в возрасте старше 40 лет, скорее всего офтальмолог увидит пресбиопию. 

Диагностика патологии, помимо тщательного изучения жалоб и анамнеза, включает следующие методы исследования:

• Визометрия. Помогает определить остроту зрения при использовании специальных таблиц Сивцева-Головина, на которых изображены буквы и рисунки.
• Автоматическая рефрактометрия. Помогает исследовать рефракцию глаза (преломление света в органе зрения) с использованием рефрактометра.
• Скиаскопия. Дополняет рефрактометрию в изучении рефракции глаза.
• Офтальмометрия. Используется специальный прибор – офтальмометр, который позволяет измерить кривизну роговицы.
• Офтальмоскопия, биомикроскопия. Под увеличением изучаются другие глазные структуры (сетчатка, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна).
• Тонометрия. Дает возможность измерить внутриглазное давление, исключить/подтвердить глаукому.
• Гониоскопия. Позволяет изучить переднюю камеру глазного яблока, выявить глаукому и ряд врожденных/приобретенных аномалий.
• Ультразвуковое сканирование глаз. Дает возможность выявить различные заболевания и изменения в глазных яблоках, позволяет оценить состояние мышц, сосудов, нервов органов зрения.
• Подбор линз. После исследования остроты зрения офтальмолог подбирает подходящие линзы из специального набора, находящегося в кабинете.

Фото: проверка остроты зрения при помощи таблиц Сивцева-Головина.

Лечение

Лечением пресбиопии занимается врач-офтальмолог. Лечебная тактика определяется состоянием глаз пациента, его возрастом, образом жизнью и видом трудовой деятельности. В терапия патологии включают коррекцию зрения оптическим, лазерным или микрохирургическим способами.

Оптическая коррекция

Наиболее распространенный метод лечения, суть которого состоит в подборе собирательных «плюсовых» линз. Чаще проводится коррекция очками, сила линз в которых зависит от возраста человека. Например, для людей с изначально нормальным зрением в 40 лет выписываются линзы от +0,75 до +1 диоптрий, затем каждые 5 лет линзы заменяются на более сильные из расчета +0,5 диоптрий. Соответственно, у 45-летнего пациента сила стекол должна составлять + 1,5 диоптрии, у 50-летнего +2 диоптрии и так далее. При достижении 65-летнего рубежа усиление коррекции не проводится, так аккомодация достигает 0.

Для пациентов с дальнозоркостью расчет оптической силы линз проводится следующим образом: степень дальнозоркости + добавление диоптрий, необходимых для коррекции пресбиопии по возрасту. Лицам с миопией из соответствующей возрасту силы пресбиопической линзы вычитается степень близорукости. Но подбор линз как для близоруких, так и для дальнозорких обязательно проводится путем непосредственного их приставления к глазам.

Учитывая трудовую деятельность и образ жизни пациента, ему могут быть выписаны:

• очки для работы вблизи;
• бифокальные очки, у которых имеется 2 фокуса, позволяющие смотреть вдаль и вблизи;
• прогрессивные или мультифокальные линзы;
• комбинированные линзы (одна для дальнего расстояния, другая для близкого).

В Британии в конце 2019 года завершилось исследование, в котором высокую эффективность показали мягкие контактные линзы Eyelike Pinhole II³. Вероятно, в скором времени они появятся и на российском рынке. 

Помимо оптической коррекции зрения специалист назначит медикаментозное лечение (витаминные глазные комплексы, капли для устранения усталости глаз, искусственные слезы) и физиотерапию (шейно-воротниковый массаж, рефлексотерапию и пр.) - сами по себе дополнительные меры не приведут к улучшению зрения, однако способны снизить темпы ухудшения зрения.

Также офтальмолог порекомендует выполнять несложные упражнения для глаз, которые направлены на тренировку глазных мышц и улучшение кровоснабжения в тканях глаза.

Хирургическая коррекция

Это радикальный и наиболее эффективный метод лечения пресбиопии. Возможно несколько вариантов хирургического вмешательства:

• Моновидение (LASIK). Суть операции заключается в том, что в результате ведущий глаз хорошо видит близкие предметы, неведущий - дальние. Такой метод противопоказан тем людям, которым необходимо хорошее стереоскопическое зрение (например, пилотам).
• Коррекция лазером. На роговице лазером создается мультифокальная поверхность, позволяющая видеть вдаль и вблизи. В последнее время наиболее безопасной и прогрессивной считается технология.
• Фоторефрактивная кератэктомия. Проводится удаление верхнего эпителиального слоя роговицы.
• Замена хрусталика (одно- или двухстороння). Используются искусственные имплантанты или донорский материал. Позволяет восстановить зрение до уровня нормального на длительный срок.

Стоит отметить, что в последнее время хирургическое восстановление зрения набирает все большую популярность, методики становятся все более разнообразными, а количество осложнений и негативных эффектов снижается. Однако классикой коррекции зрения при пресбиопии все же до сих пор остаются очки или контактные линзы⁴.

Осложнения

Без проведения коррекции зрения при пресбиопии оно будет неуклонно ухудшаться.

Профилактика и прогноз

Поскольку пресбиопия относится к возрастным изменениям организма, предотвратить ее возникновение нельзя, но возможно отсрочить ее появление:

• ведение здорового образа жизни;
• отказ от вредных привычек;
• выполнение гимнастики для глаз, особенно при работе, связанной с их напряжением;
• сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, микроэлементов и питательных веществ;
• создание правильного освещения;
• ежегодное посещение офтальмолога, своевременная коррекция нарушений рефракции;
• коррекция общих хронических заболеваний.

Прогноз в случае адекватно проведенной коррекции при пресбиопии благоприятный и увеличивает шансы пациента сохранить достаточную остроту зрения в течение продолжительного времени.