Халазион
Халазион – хроническое пролиферативное воспаление мейбомиевой железы. Проявляется в виде единичных или множественных округлых плотных узелков под кожей века, спаянных с хрящом. Лечение включает местное применение антибиотиков, гормональных препаратов, а также оперативное вмешательство в случае неэффективности медикаментозной терапии. При осложненном течении заболевания образование может вскрыться свищом с развитием осумкованной гранулемы.
Код МКБ-10
H00.1 Халазион (градина, халязион)
Определение
Халазион – хроническое пролиферативное воспаление мейбомиевой железы. Это структура, находящаяся в толще века и продуцирующая сальный секрет.
Распространенность
Точные эпидемиологические данные по заболеваемости отсутствуют, но известно, что халазион, как и ячмень – распространенная патология. Дисфункции мейбомиевой железы более подвержены взрослые в возрасте от 30 до 50 лет, женщины и мужчины в равной степени. Дети болеют реже ввиду незрелости гормональной системы, регулирующей работу сальных желез.
Причины и факторы риска
Заболевание носит неинфекционный характер, поэтому не заразно для окружающих. Возникает халазион из-за закупорки выводного протока мейбомиевой железы или железы Цейса. Растяжение приводит к последующему разрыву стенки железы и выходу секрета в окружающие ткани хряща с развитием осумкованной гранулемы. Чаще процесс приобретает хроническое течение и без лечения не проходит самостоятельно, а при присоединении инфекции, например стафилококка, содержимое образования нагнаивается – происходит обострение.
К развитию халазиона часто приводят воспалительные поражения век – хронический мейбомиит, внутренний ячмень, демодекозный и прочие виды блефарита. Предрасполагающими факторами считаются патологии других органов, приводящие к гормональному дисбалансу, ослаблению общего или местного иммунитета:
- сахарный диабет;
язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
дисбактериоз кишечника;
авитаминоз;
аллергические поражения – розацеа, себорейный дерматит, поллиноз, конъюнктивит;
повышенный уровень холестерина в крови;
лейшманиоз;
туберкулёз;
частые ОРВИ;
герпес-вирусная и ВИЧ-инфекция;
нарушение гормонального фона во время беременности или при половом созревании.
Постоянные рецидивирующие или множественные халазионы на веках могут указывать на наличие данных заболеваний и должны служить поводом для более полного обследования организма, консультации других специалистов (гастроэнтеролога, иммунолога, эндокринолога и других).
Развитию градины иногда способствуют такие факторы, как:
- анатомическое строение самого канала железы – излишне извитые или суженные протоки;
не корригированные очками или линзами нарушения зрения, когда больному приходится часто щуриться и перенапрягать глаза;
неблагоприятные условия на рабочем месте (холодный или кондиционированный воздух, обветривание лица);
вредные привычки (курение, алкоголизм, прием наркотических веществ);
неправильное питание;
стресс и психические расстройства.
Среди редких причин халазиона можно отметить плохую гигиену век при использовании косметических средств, накладных или наращенных ресниц, контактных линз. У детей развитие заболевания иногда связано с врождёнными иммунодефицитами, а также вирусными конъюнктивитами и недостаточной гигиеной век.
Классификация
По локализации халазион бывает:
- верхнего века;
нижнего века;
обоих век.
По количеству образований:
- единичный халазион;
множественные халазионы.
В отдельную категорию стоит отнести абсцедирующий халязион — пиогенную гранулёму с гнойным содержимым. Он развивается из-за присоединения инфекции. Уплотнение на веке увеличивается, становится болезненным при прикосновении, кожа в его области краснеет, окружающие ткани отекают.
Когда халазион на глазу локализуется ближе к наружному краю века, сразу наблюдается узелок под кожей. Если закупоренный проток выходит ближе к хрящевой пластине конъюнктивы, формируется внутренний халазион, который можно рассмотреть, вывернув веко. При этом на слизистой видно небольшое покраснение с очагом сероватого цвета посредине.
Симптомы
В протекании заболевания можно выделить несколько стадий:
Появление узелка. В первые 3-14 дней развития заболевания симптоматика схожа с ячменем – небольшое уплотнение, умеренное покраснение, болезненность. Воспалительные явления могут протекать с внутренней стороны века, из-за чего больной не замечает начальных признаков заболевания. На этом этапе медикаментозное лечение наиболее эффективно и градина еще может рассосаться.
Увеличение образования в размерах. Кроме косметического дефекта поначалу никаких неудобств больной не испытывает. По мере роста опухоли появляется ощущение соринки. Халазионы более 1 см в диаметре могут оказывать давление на глаз и вызывать снижение зрения, затрудняют моргание, мешают обзору.
Абсцедирующий халазион. Острый процесс. На фоне ослабления иммунитета присоединяется инфекция: появляется отечность, боль, покраснение, слезотечение, зуд, иногда повышается общая температура тела. В редких случаях происходит прорыв гнойника. Тогда секрет, смешанный с кровью, выходит из полости капсулы, образуя свищ. Но это не означает излечения – спустя время обычно случается рецидив заболевания.
Этап осложнений – перерождение халазиона в кисту, онкологию.
Обследование
Диагностикой занимается врач-офтальмолог. Он проводит опрос больного – сбор жалоб и анамнеза, выясняет, как давно пациента беспокоят симптомы, какие имеются сопутствующие заболевания. Затем специалист производит наружный осмотр кожи вокруг глаз, век, слизистой, и биомикроскопию этих структур под увеличением.
При рецидивирующих, множественных халазионах больному могут быть рекомендованы консультации других врачей, а также лабораторные анализы, например, крови на холестерин, глюкозу и т.д.
Гистологическое исследование проводят после хирургического удаления халазиона с целью исключения аденокарциномы мейбомиевой железы.
С чем можно спутать
Для успешного лечения халазион необходимо вовремя диагностировать и отличить от других заболеваний век, что может сделать только офтальмолог.
Блефарит
После разрыва растянутой сальным секретом капсулы железы и выходом ее содержимого в окружающие ткани века, халазион может терять округлую форму с четкой границей и напоминать внешне блефарит. Однако, при последнем симптомы воспаления более выражены, наблюдаются как на верхнем, так и на нижнем веке, и часто на обоих глазах сразу.
Ячмень
От ячменя халазион на ранних этапах мало чем отличается. Через несколько дней или неделю острые воспалительные явления стихают, процесс приобретает хроническое течение. В отличие от ячменя локализация халазиона не может быть краевой, на ресничной кромке века, так как в процесс обязательно вовлечен хрящ.
Онкология
Для дифференциальной диагностики важна подвижность кожи над образованием и четкость его границ. При злокачественной опухоли окружающие ткани могут быть спаяны с ней в единый узел неправильной формы.
В 6% случаев при гистологическом исследовании биоматериала, полученного после хирургического удаления халазиона, диагностируются какие-либо другие доброкачественные или злокачественные образования. Наиболее важным из них является карцинома сальной железы, которая может клинически симулировать градину.
Лечение
Лечение проводит врач офтальмолог после осмотра и оценки тяжести заболевания. Самостоятельно проходит халазион крайне редко, только после прорыва секрета наружу. Как правило, процесс приобретает затяжное хроническое течение с периодическими обострениями. Лечение включает несколько этапов, тесно связанных со стадией процесса. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано хирургическое удаление градины.
Для скорейшего выздоровления, предупреждения обострений или рецидивов заболевания, важен не только прием лекарственных препаратов, но и устранение причины закупорки мейбомиевых желез. Одна из них – неправильное питание, а именно большое количество углеводов и продуктов с консервантами в рационе. Пациенту рекомендуется низкоуглеводная диета: ограничить потребление сладостей, хлебобулочных изделий, сахара, газированных напитков. Желательно употреблять больше фруктов и овощей для поддержания иммунитета.
Лечение халазиона на начальном этапе
Когда еще присутствуют слабые воспалительные явления и не прошло много времени с момента образования узелка, применяют «сухое» тепло, теплые компрессы, легкий массаж века в проекции градины, глазные мази и капли. Подобные процедуры приносят результат, если халазион появился на фоне внутреннего ячменя.
Так как на начальном этапе развития болезни отличить халазион от ячменя затруднительно, применяют антибактериальные препараты:
- тобрамицин (Тобрекс);
офлоксацин (Флоксал);
левофлоксацин (Сигницеф);
моксифлоксацин (Вигамокс);
ципрофлоксацин (Ципролет, Ципромед,мазь Офтоципро);
тетрациклин (мазь глазная тетрациклиновая);
гентамицин;
эритромицин.
Обычно врач назначает два антибиотика с различным действием и формой выпуска (капли + мазь). Левомицетин и сульфацил натрия (Альбуцид) не всегда оказываются эффективны в борьбе с возбудителем инфекции.
Параллельно применяют противовоспалительные средства из группы глюкокортикостероидов и НПВС:
- дексаметазон;
мазь гидрокортизоновая глазная;
индометацин (Индоколлир);
диклофенак (Диклоф).
Для удобства пациента офтальмолог может подобрать комбинированный препарат, куда входит антибиотик и гормональный компонент, подавляющий воспалительный процесс:
- дексаметазона натрия фосфат + гентамецина сульфат (Декса-гентамицин);
ципрофлоксацин + дексаметазон (Комбинил);
неомицин + дексаметазон (Макситрол);
тобрамицин + дексаметазон (Тобрадекс).
Примочки с водным раствором диметилсульфоксида (Димексида) также обладают антимикробным и противовоспалительным действием, но назначаются только в дополнение к каплям и мазям.
По рекомендации врача дополнительно могут использоваться мази, способствующие рассасыванию гнойного содержимого градины и скорейшему заживлению тканей:
- мазь Вишневского;
колларголовая мазь;
левомеколь;
ихтиоловая мазь;
желтая ртутная мазь.
Гепариновая мазь имеет совершенно другое действие и в лечении халазиона не используется.
Уколы при халазионе
При отсутствии эффекта от вышеперечисленных методов иногда назначают инъекции препаратов в полость халазиона. Эффективность методики обратно пропорциональна возрасту пациента – то есть выше у детей. Сам укол делают после местной анестезии с внутренней стороны века. Могут быть введены следующие лекарственные вещества:
- триамциналонаацетонид (Кеналог-40);
бетаметазон натрия фосфат с дипропионатом (Дипроспан);
дексаметазон;
фермент лекозим.
Через 1-1,5 месяца инъекцию можно повторить. В случае, когда в течение месяца после повторного введения лекарства халазион так и не рассосался, показано его оперативное удаление.
Как делать массаж век при халазионе
Если градина небольшая, массаж век в первые дни заболевания позволит восстановить движение секрета по закупоренному каналу. Его выполняют подушечками пальцев по веку. Движения должны быть слегка надавливающими, направленными вдоль уплотнения и к ресничному краю. Одна процедура занимает около двух минут, частота выполнения – до трех раз в сутки. Эффективность манипуляций выше, если втирать в ткани века во время массажа гигиенический гель (например, Блефарогель). Методика противопоказана при присоединении инфекции, наличии выраженной воспалительной реакции.
Физиотерапевтические методы
Применяются на усмотрение врача на начальном этапе развития заболевания. С помощью такого лечения добиваются уменьшения небольшого узелка и его рассасывания. Используют следующие виды физиотерапевтического воздействия:
УВЧ-терапия. Заключается в воздействии электрического поля ультравысокой частоты на поражённый участок. Происходит прогревание халазиона, оказывающее противовоспалительный эффект, улучшается питание тканей. Эффективность метода повышается, если проводить массаж век. Нельзя применять УВЧ-терапию при наличии острых воспалительных явлений или сильного уплотнения узелка.
Магнитотерапия. Применяется для лечения халазионов, существующих не более трех месяцев. Магнитное поля низкой частоты эффективно снимает воспаление, ускоряет заживление тканей, способствует рассасыванию секрета внутри образования.
Электрофорез. Представляет собой метод лечения с одновременным воздействием на образование электрического поля и лекарственных средств. Таким образом, удается добиться большей концентрации препарата в очаге поражения и меньшего количества побочных эффектов от него.
Фонофорез– это физиотерапевтический метод лечения, при котором одновременно используется ультразвук и лекарства. Помимо лучшего всасывания препарата в очаг воспаления происходит скорейшее рассасывание градины и заживление тканей благодаря тепловому, а также механическому воздействию создаваемой вибрации.
Дарсонвализация (Дарсонваль) – электролечение переменным импульсным током или электромагнитным полем высокой частоты. В тканях, на которые оказывается воздействие аппаратом, улучшается циркуляция крови и обменные процессы, образуется озон, оказывающий антибактериальное действие.
Сухое тепло. Применение метода допустимо только на начальных этапах болезни, в отсутствии выраженной воспалительной реакции. Для процедуры используют нагретые твердые и сыпучие тела. Например, чистый и просеянный сухой песок в мешочке из хлопчатобумажной ткани объемом 50-100 см прикладывают на пораженное веко. Прогревать халазион в домашних условиях без консультации с врачом нельзя. Если капсула железы уже разорвалась, и ее содержимое вышло в ткани века, тепло только ускорит распространение инфекции и развитие осложнений.
Лечение абсцедирующего халазиона
При присоединении инфекции в полости халазиона образуется гной, симптомы приобретают острый характер – появляется отек, покраснение в области градины, болезненность при прикосновении к ней. В данном случае провидится лечение антибиотиками и противовоспалительными препаратами, такими же, как на начальном этапе заболевания.
Для промывания глаз после вскрытия гнойника используют антисептические растворы:
- Витабакт;
Окомистин;
Фурацилин.
Если содержимое халазиона вышло на внешнюю поверхность века, то кожу смазывают бриллиантовым зеленым (Зеленкой), йодом, хлоргексидином. При этом необходимо избегать попадания лекарства в глаза из-за опасности химического ожога слизистой.
Самостоятельно вскрывать, прокалывать, выдавливать содержимое из образования нельзя. Это опасная манипуляция, ведь в результате давления инфекция может прорваться в сосуды и с током крови попасть в соседние органы, например, головной мозг. Или сгусток секрета может закупорить вены с развитием их тромбоза.
Чаще всего обострение процесса бывает вызвано присоединением бактериальной инфекции. Лишь в редких случаях его появление обусловлено вирусной активностью. Тогда может быть оправдано применение ацикловира, ганцикловира, офтальмоферона.
Хорошо борются с отечностью противоаллергические составы, которые устраняют зуд:
- олопатадин (Опатанол);
кромогликат натрия (Лекролин).
Лечение хронической формы заболевания
К сожалению часто халазион не рассасывается от медикаментозной терапии, и заболевание приобретает затяжной характер. В таком случае показано удаление образования одним из следующих методов:
- с помощью лазера;
выпаривание радиоволновым воздействием;
прижигание узелка электротоком (электрокоагуляция);
путем хирургической операции на тканях глаза.
Показания к удалению халазиона:
- использование лекарственных препаратов не эффективно;
множественные халазионы;
размер узелка более 0,5 см;
новообразование оказывает давление на глаз, снижая зрение;
длительность процесса белее 14 дней;
подозрение на онкологию;
появление осложнений;
частые обострения;
исправление косметического дефекта.
Нельзя проводить операцию при наличии острых воспалительных заболеваний глаз, ОРЗ или признаков ОРВИ, кишечной инфекции, плохой свертываемости крови, психических расстройствах, при которых утрачен самоконтроль человека и затруднительно общение с ним, а также в состоянии алкогольного или наркотического опьянения больного.
Применение лазера
Лазер — современный и безболезненный метод лечения халазиона. Процедура назначается и проводится только врачом-офтальмологом при помощи специального оборудования. Оно испускает и фокусирует на очаге поражения лазерное излучение, обладающее большой энергией и высокой биологической активностью. Время облучения обычно не превышает 10 минут. Для полного излечения может потребоваться несколько процедур. Риск осложнений после применения лазера ниже, чем от хирургического вмешательства.
Электрокоагуляция
Суть методики – удаление капсулы пораженной мейбомиевой железы с помощью электроножа. Последний воздействует электрическим током на халазион и прижигает его. После процедуры на месте градины образуется корочка, самостоятельно отлетающая в течение нескольких дней.
Радиоволновое удаление халазиона
Относительно новый метод. Градину удаляют при помощи радиоволн высокой частоты, которые разрушают ее капсулу и испаряют содержимое.
Хирургическое удаление халазиона скальпелем
Проводится амбулаторно в государственных больницах или частных клиниках. Пребывание в стационаре после вмешательства не требуется.
Подготовка к операции
Чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству, больному предварительно (не ранее, чем за две недели до удаления халазиона) назначается ряд анализов:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Определение времени свертывания крови.
Анализы на инфекции – ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
Чтобы процедура была безболезненной для пациента, непосредственно перед операцией проводят ведение анестетика инсулиновым шприцем под веко. Общий наркоз может понадобиться для лечения маленьких детей, если ребенок активен или напуган и не сможет лежать спокойно на операционном столе. В обоих случаях больной не будет испытывать дискомфорта во время вмешательства.
Как происходит удаление халазиона
Вся операция занимает от 15 до 30 минут, после чего пациента отпускают домой.
В операционной пациента укладывают на спину, голову и лицо закрывают стерильной салфеткой. Область оперируемого глаза оставляют открытой и обрабатывают антисептическим раствором. После обезболивания веко фиксируют специальным зажимом с «окошком», в которое попадает халазион. При этом кровеносные сосуды, питающие окружающие новообразование ткани, оказываются пережаты, что препятствует их кровоточивости.
Удаление образования выполняется при помощи скальпеля, чаще с внутренней стороны века (через конъюнктиву). При этом разрез выполняется вдоль железы, то есть перпендикулярно ресничному краю. Иногда, когда узелок большой или находится не глубоко, врач принимает решение иссечь халазион снаружи. Тогда рассекают кожу века над градиной параллельно его краю.
Добравшись до увеличенной железы, функциональное нарушение которой и послужило причиной развития заболевания, офтальмохирург вскрывает ее стенку и удаляет весь гнойно-воспалительный секрет, содержащийся внутри. После обязательно полностью удаляют капсулу железы, иначе возможен рецидив халазиона. Полученный материал направляют на гистологическое исследование. Глаз промывают антисептическим раствором, за нижнее веко закладывают антибактериальную мазь.
На внутреннюю сторону века (конъюнктиву) швы не накладываются – разрез заживает самостоятельно. Если операция выполнялась через внешний доступ, то кожный дефект зашивается рассасывающейся нитью, не требующей дальнейшего удаления.
Чтобы рана не кровоточила, на глаз накладывают давящую марлевую повязку и снимают ее только на следующий день. В дальнейшем глаз промывают от сгустков крови и используют антибактериальные препараты на протяжении десяти дней.
Послеоперационный уход и реабилитация
В срок не позднее двух дней от даты оперативного вмешательства необходимо показаться врачу для исключения развития осложнений. После удаления халязиона наблюдается отек тканей века, его покраснение, зуд, слезотечение, появление кровоподтеков. На протяжении первой недели после операции симптомы постепенно исчезают.
Избежать послеоперационных осложнений и ускорить процесс заживления травмированных тканей поможет соблюдение в период реабилитации следующих рекомендаций:
На протяжении 5-7 дней нужно носить марлевую повязку, снимая ее только на время применения лекарств.
К прооперированному глазу нельзя прикасаться грязными руками, тереть, мочить.
Необходимо неукоснительно соблюдать назначения офтальмолога, закапывать антибактериальные капли и закладывать за веко мазь придерживаясь режима дозирования, рекомендованного врачом.
Две недели после операции запрещено посещать солярий, баню или сауну.
Важно защищать глаз от воздействия прямых солнечных лучей, ветра. Лучше вообще не пребывать на улице подолгу в первые дни.
Тщательно соблюдать гигиену глаз.
Воздержаться от использования декоративной и уходовой косметики на оперированную область.
Укреплять иммунитет с помощью иммуномодуляторов и поливитаминных препаратов.
Возможные осложнения
Одно из наиболее опасных осложнений – инфицирование. Попадание бактерий в оперированные ткани века возможно при несоблюдении правил гигиены или пренебрежении назначениями врача в послеоперационном периоде. Появляются признаки воспаления – боль, зуд, покраснение века, не проходящие более недели, из раны или глаза может выделяться гной.
Если после удаления осталось уплотнение – капсула халазиона была удалена не полностью. В этом случае не исключен рецидив заболевания. Лечение данного осложнения подбирается офтальмологом индивидуально.
Рубцевание оперированных тканей более характерно при внешнем доступе, когда разрез выполнялся через кожу века, произошло обширное травмирование тканей либо были неправильно наложены швы. В результате остается шрам на веке, в редких, запущенных случаях оно может деформироваться. Для рассасывания послеоперационых рубцов применяются ферментные препараты, например, уколы гиалуронидазы (Лидазы). Возможно, потребуется пластическая операция для устранения косметического дефекта.
Народные и гомеопатические методы лечения
Средства народной медицины и гомеопатические препараты не имеют доказанной эффективности в лечении заболеваний глаз. В терапии халазиона очень важно не упустить время, когда применение лекарств еще может дать ощутимый результат, в противном случае без операции не обойтись. Поэтому, лучше не откладывать поход к офтальмологу, занимаясь самолечением.
Растительные составы могут быть использованы для лечения халазиона под личную ответственность пациента, когда средства доказательной медицины оказались неэффективны, и заболевание приобрело затяжной характер, либо одновременно с лекарственными препаратами после согласования с врачом. При этом стоит учитывать, что на травы и отдельные составляющие многокомпонентных препаратов возможна аллергическая реакция.
В качестве народных методов лечения применяют:
Компрессы с капустным листом, печеным луком, сушеными листьями подорожника и хлебным мякишем, пивными дрожжами. Они улучшают циркуляцию крови в области поражения, снимают отек.
Природные антисептики. Сок алоэ подавляет рост и размножение микробов в очаге поражения. Применяется в виде примочек несколько раз в день. Капать концентрированный состав в глаза нельзя, это может вызвать аллергию. Для лечения используют настойку алоэ на воде или экстракт по Федорову согласно инструкции.
Для промывания глаз применяют отвар ромашки, календулы.
Санодерм и Траумель – многокомпонентные препараты, рекомендуемые иногда гомеопатами при халазионе. Официальных исследований их роли в терапии данного заболевания не проводилось. Санодерм не имеет четких показаний к применению. Траумель больше используется для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, однако, в отношении халазиона встречается много положительных отзывов пациентов об успешном применении средства.
Сроки временной нетрудоспособности
При не осложненном халазионе больничный лист не выдается. Если имеется выраженная воспалительная реакция, больной может быть отстранен от работы на 5-10 дней, После хирургического удаления градины пациент нетрудоспособен в течение 3-5 дней.
Осложнения
Разрыв халазиона в толщу хряща вызывает развитие грануляционной ткани и образование пиогенной гранулемы. Прорыв содержимого на внутреннюю и наружную поверхность века может сопровождаться образованием свища. В ряде случаев давление градины на глазное яблоко вызывает значительные аномалии рефракции – близорукость, астигматизм.
Прогрессирующий рост халазиона может привести к обезображиванию век: фиброзу хряща с последующим заворотом века во внутрь, появлению неровных краёв и облысению века.
Прогноз
При своевременном лечении благоприятный. Однако, возможен рецидив заболевания.
Профилактика
Для предотвращения закупорки мейбомиевых желез следует придерживаться рекомендаций:
- следить за своим здоровьем (соблюдать здоровую диету, отказаться от вредных привычек, вовремя принимать поливитаминные комплексы, избегать переохлаждения);
- использовать качественную косметику для кожи вокруг глаз;
соблюдать правила личной гигиены;
при склонной к жирности коже своевременно очищать ее от загрязнений;
придерживаться правил использования и хранения линз при контактной коррекции зрения;
по возможности избегать стрессов, зрительного перенапряжения;
своевременно пролечивать заболевания кожи, глаз.
Список литературы
Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Новейший справочник офтальмолога / Гаврилова А.С. – М.: ООО «Дом Славянской книги», 2012.
Руководство по клинической офтальмологии/ Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф.Бровкиной и профессора Ю.С, Астахова. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014.
Физиотерапевтические методы в офтальмологии / Г.С. Полунин, И.А. Макаров. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2015.
Фармакотерапия глазных болезней/ Морозов В.И., Яковлев А.А. – 6 издание, перераб. И доп. – М.: МЕДПресс-информ, 2009.